Material and Method: 378 cases with cervicovaginitis caused by a specific agent were compared with 100 control cases. It was recorded if the inflammation had concomitant cellular changes and atypia or not. After treatment, control smears were examined. The reactive and atypical situations of the cells were considered after the treatment. With the aid of the previous data, the answer to the following question was searched: Is epithelial atypia a real event or a reactive atypia that accompanies an existing cervicitis agent?

Results: In the first interpretation, Candida group had the most frequent reactive and ASC-US (Atypic Squamous cells of Undetermined Significance) changes (56,4% and 59,5% respectively). The bacterial vaginosis and Trichomonas vaginalis groups showed ASC-US rates of 25% and 9,5% respectively while in control group the rate was 6,0%. After treatment, the number of cases of ASC-US decreased from 50 to 11. Similarly, the number decreased from 21 to 10 in the bacterial vaginosis group.

Conclusion: Cervicovaginitis agents need more attention because of their outcomes. Being aware of the cervicovaginitis agents during interpretation is essential for preventing a false positive diagnosis and unnecessary anxiety especially where cellular atypia is concerned.

Pratikte en sık karşılaşılan servikovajinit etkenleri arasında Bakteriyel Vajinozis, Candida türleri, Trichomonas vaginalis ve Chlamydia trachomatis gelmektedir. Bunların görülme sıklıkları sırasıyla % 58, % 20,5, %12 ve % 40'lere varabilmektedir^1-4. Toplumda bir başka sık görülen ajan olan Human Papilloma Virus'un (HPV) servikal karsinogenezdeki rolü artık net olarak bilinmektedir^5,6.

Çalışmamızda, servikal enfeksiyon etkenlerinin özellikle hangilerinin epitelyal atipi gelişimi ile yakından ilişkili olduklarının araştırılıp bunların gerek skuamöz gerekse endoservikal glandüler hücreler üzerine yaptıkları reaktif atipik değişikliklerin sitolojik incelemede ne kadar gerçek atipi ile karışabilecek bulgular oluşturduğunun değerlendirilmesi ve aslında basit bir tedaviyle gerileyebilecek bu durumun hasta ve klinisyen açısından nasıl gereksiz bir endişeye, zaman ve emek kaybına yol açabileceği gerçeğinin araştırılması amaçlanmıştır.

Sosyoekonomik durumun bozuk olduğu ve servikovajinit olgularının çok yoğun olarak gözlendiği bir bölge olan Mardin ilinde yapılan çalışmamızda, elde ettiğimiz sonuçlar literatürde var olan verilerle karşılaştırılmıştır. Bu etkenlerin meydana getirdikleri epitelyal değişikliklerin, günlük pratikte atipi kararı vermede, özellikle tecrübesiz patologları ciddi olarak yanıltacak durumlar yaratma potansiyellerinin ne kadar büyük olduğu incelenmiştir.

Geriye yönelik tarama ile seçilen toplam 478 PAP boyalı smir lamı ışık mikroskobunda Bethesda 2001'e göre yeniden incelenerek tanıları doğrulanmıştır. Candida türleri mikroskopik olarak psödohif ve spor yapılarının izlenmesiyle, T. vaginalis oval-yuvarlak şekilli, grimsi stoplazmalı bazen flagellası belirgin tek hücreli trichomonadların izlenmesiyle, Actinomyces, preparatta mor pamuk demetleri görünümündeki basil kümelerinin izlenmesiyle ve Fusarium ise mikroorgazmanın kendisi veya komponentlerinin görülmesiyle morfolojik olarak tanı almıştır⁷. Bakteriyel vajinozis olgularında, jinekolojik muayene bulgularının yanısıra mikroskopide patognomonik “clue” hücrelerinin izlenmesi tanıda yardımcı olmuştur.

Olgular nukleuslarda belirgin büyüme (2,5-3 kat), nükleer/ stoplazmik oranda artış, minimal nükleer düzensizlik, hafif hiperkromazi ve binükleasyon gibi bulguların mevcudiyetine göre atipik (ASC-US/AGUS) olarak değerlendirilmiştir⁸.Tüm olgular skuamöz ve glandüler hücre anormallikleri açısından, Bethesda 2001'e göre: I) İntraepitelyal lezyon ve malignite negatif (IELMN), II) Reaktif hücresel değişiklikler, ve III) ASC-US ya da atipik glandüler hücre (AGC) olmak üzere üç kategoride değerlendirilmiştir. HPV ilişkili lezyonlar, düşük dereceli intraepitelyal lezyon (LSIL) ve daha yüksek dereceli displazi içeren lezyonlar çalışmaya alınmamıştır. En fazla epitelyal değişikliğin hangi servisit ajanı varlığında izlendiği ve bu verilerin literatür verileri ile uygunluğu araştırılmıştır. Daha sonra, tüm olguların etkenine spesifik anti-mikrobiyal tedavinin ardından alınan kontrol PAP smirleri taranmıştır. Tedavi sonrası, mevcut servisit ajanı ortamdan uzaklaştırıldıktan sonra, kontrol smirler ile skuamöz ve glandüler hücrelerdeki son epitelyal durum incelenmiştir. Tedavi öncesi ve sonrası elde edilen istatistiki veriler Pearson ki-kare testi ile karşılaştırılarak, enfeksiyon ajanlarının oluşturduğu epitelyal hücre değişiklikleri açısından değerlendirme yapılmıştır. Epitelyal atipinin gerçek bir atipi mi yoksa mevcut servisit ajanına bağlı gelişen reaktif atipi mi olduğu sorusuna mevcut literatür bilgilerinin ışığında yanıt aranmıştır.

Click Here to Zoom

Şekil 1: Servikovajinal yaymada Candida psödohif ve sporları yanısıra nükleer irileşme gösteren intermediyer hücreler (PAP, x40).

Click Here to Zoom

Şekil 2: Candida olgusunda atipik görünümlü hücreler (PAP, x40).

Click Here to Zoom

Şekil 3: Candida olgusunda atipik görünümlü hücreler (PAP, x40).

Click Here to Zoom

Şekil 4: Servikal sitolojide Trichomonas vaginalis (PAP, x20).

Click Here to Zoom

Şekil 5: Bakteriel vajinosis olgusunda atipik skuamöz hücreler (PAP, x40).

Click Here to Zoom

Şekil 6: Bakteriel vajinosis olgusunda skuamöz hücrelerde reaktif değişiklikler (PAP, x40).

Skuamöz hücrelerde reaktif hücresel değişiklikler en sık olarak Candida (%56,4, n=66), takiben T. vaginalis (%21,3, n=25) saptanan olgularda kaydedilmiştir. IELMN tanısı alan olguların ise %33,2'sinin (n=92) kontrol grubuna ait olduğu izlenmiştir.

Tüm olgular endoservikal hücre anormallikleri açısından incelediğinde, en sık AGC, Candida (%44,4, n=8) saptanan olgularda görülmüştür. T. vaginalis ve bakteriyel vajinozis gruplarının her ikisinde de bu oran %16,6'da (n=3) kalmıştır. Bu açıdan gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı bir fark izlenmiştir (p<0,05).

Endoservikal hücrelerde en fazla reaktif görünüm Candida olgularında izlenirken (%31,3, n=48), Actinomyces ve Herpes genitalis, Fusarium gibi diğer etkenler grubunda AGC izlenmemiştir.

İlk değerlendirmenin ardından, jinekolog tarafından uygun anti-mikrobiyal tedavi verilip, 4-8 hafta arasında değişen sürelerden sonra gönderilen kontrol preparatları incelenmiştir. Buna göre; 12 Candida, 7 T. vaginalis, 26 bakteriyel vajinozis, 2 diğer ve 17 kontrol olgusunda, önceki smirda mevcut olan servisit etkeninin sebat ettiği görülmüştür. Bu olgular için objektif bir değerlendirme yapılamayacağı için toplamda 64 olgu değerlendirme dışı bırakılmıştır.

Tedavi sonrasında yapılan tekrar inceleme sonucunda elde eldilen veriler ve tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırma değerleri detaylı olarak Tablo I ve II'de sunulmuştur.

Click Here to Zoom

Tablo I: Tedavi öncesi ve sonrasındaki skuamöz epitelyal değişikliklerin toplu gösterimi

Click Here to Zoom

Tablo II: Tedavi öncesi ve sonrasındaki glandüler epitelyal değişikliklerin toplu gösterimi

Buna göre tedavi sonrasında skuamöz hücre değişikliklerine göre gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı fark izlenmiştir (p<0,05). Tedavi sonrasında, daha önceden ASC-US saptanan 5 kontrol olgusunda % 100 regresyon izlenmiştir. Tüm gruplarda ASC-US'lu hasta sayısında tedaviyle birlikte belirgin azalma izlenmiş olup, en dramatik farklılık Candida grubunda gözlenmiştir. Tedavi öncesinde 50 hastada ASC-US izlenirken, tedavi sonrasında bu sayı 11'e düşmüştür. Bakteriyel vajinozis grubunda önceden 21 olguda ASC-US izlenirken tedavi sonrasında bu sayı 10'a inmiştir. T. vaginalis grubunda da 8 olan ASC-US'lu hasta sayısı 5'e düşmüştür.

Tedavi sonrasında Candida grubunda AGC saptanan olgu sayısı 8'den 6'ya düşerken T. vaginalis grubunda 3'den 2'ye düşmüştür. Bakteriyel vaginosis grubunda ise tedavi öncesinde AGC saptanan 3 olguda tedavi sonrası regresyon izlenmemiştir.

Tedavi öncesi ve sonrasında hem skuamöz hem de glandüler hücre değişiklikleri açısından gruplar arasında fark izlenmiştir (p<0,05). Ancak tek tek her bir servikovajinit etkeni grubunda, tedavi öncesi ve sonrası, skuamöz ve glandüler değişiklikleri karşılaştırdığımızda istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilememiştir. Hasta sayısı bazında tedavi ile gruplarda izlenen değişiklikler istatistiklere anlamlı olarak yansımamıştır.

Hasta sayısı açısından izlenen belirgin farklılıkların istatistiksel olarak anlamlı çıkmayışının sebebi, değerlendirme dışı bırakılan hastalar nedeniyle, ikinci değerlendirmeye alınan toplam ve grup başına düşen hasta sayısındaki değişiklikler ve dolayısıyla hesaplamalardaki paydanın rakamsal olarak küçülmesi olarak düşünülmüştür.

Şimdiye kadar servikal karsinogenesisdeki rolü en net olarak belirlenen ajan HPV'dir. Bir bakteriel vajinozis etkeni olan Gardnerella vaginalis'in koruyucu Lactobasillus'lardan fakir bir flora oluşturarak HPV kolonizasyonuna ve dolayısıyla servikal displazi gelişimine yardımcı olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur^1,5,15. Bu nedenle bakteriel vajinozis mevcudiyetinin Servikal İntraepitelyal Neoplazi veya invaziv servikal kanser gelişimi ile yakın ilişkili olduğu düşünülmüştür^{1,5,9,11,16-18}.

Yapılan pek çok çalışmada ise Candida türleri servikal displazi gelişimi ile ilişkisiz olarak saptanmıştır^5,9,13. Yine benzer şekilde T. vaginalis'in de servikal karsinom etiyolojisinde yeri olmadığı belirtilmiştir^19,20. Kos ve ark. yaptığı bir çalışmada ise özellikle HPV ve Chlamydia'nın servikal prekanseröz lezyon gelişimi ile yakın ilişkili olduğu, Gardnerella, T. vaginalis ve Candida'nın ise bu açıdan anlamlı bir etkilerinin olmadığı belirtilmiştir²². Bundan biraz farklı olarak Roeters ve ark. çalışmasında, Gardnerella ve Chlamydia olgularında epitelyal displazi oranları belirgin yüksek bulunmuştur⁵. Bazı açılardan literatürdeki sonuçlar birbirleriyle çelişki göstermektedir.

Çalışmamızda, kendi bölgemizden elde ettiğimiz sonuçlarla literatür verilerini karşılaştırmak amacıyla, ilk olarak servikovajinit olgularının genel bir tarama ve gruplandırması yapılmıştır. Hangi etkenin daha çok epitelyal atipi ile birliktelik gösterdiği ve mevcut servikovajinitin hem skuamöz hem de glandüler hücrelerdeki reaktif değişiklikler ya da atipiye ne oranda eşlik ettiği araştırılmıştır.

Buna göre tedavi öncesi en fazla ASC-US %59,5 (n=50) oran ile Candida grubunda izlenmiştir. Bunu %25,0 oran (n=21) ile bakteriyel vajinozis ve %9,5 (n=8) ile T. vaginalis grubu takip etmiştir. Actinomyces ve diğer ajanlar (Herpes, Fusarium) grubunda hiç ASC-US izlenmezken, nonspesifik inflamasyona sahip kontrol olgularında bu oran %6,0 (n=5) olarak izlenmiştir. Oranlar arasında istatiksel olarak anlamlı fark görülmüştür (p=0,05). İlk etapta ortaya çıkan bu tabloda, displazi ile ilişkili olmadığı söylenen Candida olgularında en yüksek ASC-US oranının izlenmesi tutarsızlık oluşturmaktaydı. Yine T. vaginalis grubunda da literatür verilerine tezat olacak şekilde ilk değerlendirmede yüksek ASC-US oranları izlenmiştir.

Glandüler anormallikler açısından baktığımızda kontrol grubunda AGC oranı %22,2 (n=4) olarak izlenirken, Candida grubunda %44,4 (n=8) olarak izlenmiştir. Gruplar arasında bu yönde anlamlı bir farklılık izlenmiştir (p<0,05).

Bu aşamada dikkat edilmesi gereken çok önemli bir husus, izlenen ASC-US bulgularının gerçek bir atipi mi yoksa mevcut etkenlerin oluşturduğu reaktif atipi bulguları mı olduğudur. Keza literatürdeki bazı çalışmalarda özellikle Candida'nın, oluşturduğu değişikliklerle ciddi bir ASCUS taklitçisi olduğu belirtilmiştir²². ASC-US ilişkili bu değişiklikler arasında normal bir intermedier nukleusa oranla >2 kat nükleer irileşme, stoplazmik oranjofili, stoplazmada küçük vakuoller, fokal hiperkromazi ve perinükleer halolar ilk sıralarda gelmektedir^22,23. Bunlar Candida'ya spesifik olmayıp birçok reaktif durumda da izlenebilmektedir. Özellikle koilositotik değişikliklerle karışabilen perinükleer halo ve hiperkromazi, tanı esnasında zorluk yaratabilmekte, zaman zaman yanlış pozitif tanıya yol açabilmektedir (Şekil 7, 8).

Click Here to Zoom

Şekil 7: Candida’lı olguda perinüklear halo gösteren skuamöz hücreler (PAP, x40).

Click Here to Zoom

Şekil 8: Candida’lı olguda perinüklear halo gösteren skuamöz hücreler (PAP, x40).

Bizim çalışmamızda ki atipi görülme oranlarındaki bu yüksekliğin, bahsi geçen etkenin reaktif atipi etkisinin varlığından kaynaklanıp kaynaklanmadığını anlayabilmek için, çalışmada yer alan tüm olguların, anti-mikrobiyal tedavi sonrası gönderilmiş kontrol smirleri incelenmiştir. Karşılaştırmayı adil yapabilmek için ikinci inceleme sırasında, tedaviyle kaybolmamış, sebat eden servikovajinit izlenen olgular değerlendirme dışı bırakılmıştır.

Değerlendirme sonucuna baktığımızda, tabloya yansıyan yüzde olarak değerlerin bize anlamlı bir sonuç vermediğini, oysa ki hasta sayısı açısından baktığımızda tedavi öncesi ve sonrası değerlerde belirgin farklılıklar olduğu izlenmiştir. Buna göre en dramatik değişiklik Candida grubunda izlenmiştir. İlk değerlendirmede ASC-US izlenen hastaların sayısı 50 iken, tedavi sonrasında yapılan kontrol değerlendirmesinde bu sayının 11'e düştüğü izlenmiştir. Yine aynı şekilde ASC-US izlenen bakteriyel vajinozisli hasta sayısının 21'den 10'a düştüğü izlenmiştir. Hasta sayıları arasında izlenen bu dramatik farkların yüzdelere yansımamasında, farklı oranlarda değerlendirme dışı bırakılan olgular nedeniyle gruplardaki hasta dağılımının ve dolayısıyla oranlardaki paydanın küçülmesinin rol almış olabileceği düşünülmektedir.

Buna göre ilk değerlendirmede ASC-US tanısı konan olguların büyük çoğunluğunun gerçek bir atipi içermediği ve muhtemelen Candida'ya bağlı gelişen reaktif bir atipi olduğu düşünülmüştür. Bu düşüncemizi destekleyen Miguel ve ark. çalışmasında Candida türleri saptanan 50 olgu incelenmiştir. İlk değerlendirmede 16 olgu ASC-US olarak, geri kalanlar ise “intraepitelyal lezyon ve malignite negatif ” olarak sınıflanmıştır. Daha sonradan “Candida ilişkili değişiklikler” göz önünde bulundurarak yapılan ikinci değerlendirmede, bu 16 olgudan 10'u “intraepitelyal lezyon ve malignite negatif” olarak değerlendirilmiştir. Toplamda sadece 6 olgunun gerçek bir ASC-US olduğu belirlenmiştir²². Bizim çalışmamızda da sayı bazında ele aldığımızda başlangıçta 50 olan ASC-US'lu Candida olgusunun, ikinci değerlendirmede 11'e düştüğü izlenmiştir. Yani sadece 11 hastanın gerçek bir ASC-US olduğu izlenmiştir. Candida olgularımızın hemen hepsinde bahsi geçen nükleer irileşme, perinükleer halo, hiperkromazi gibi bulgular mevcuttur. Değerlendirmede ikinci büyük fark bakteriyel vajinozis grubunda gözlenmiştir. İlk değerlendirmede 21 olan ASC-US sayısının ikinci değerlendirmede 10'a gerilediği izlenmiştir. Gruplarda gözlenen iki değerlendirme arasındaki farkın Candida, bakteriyel vajinozis vb. servisit etkenleri varlığında gelişen reaktif etkilere bağlı olduğu düşünülmüştür. Actinomyces ve diğer servisit ajanlarında (Herpes, Fusarium) beklendiği üzere ASC-US görülmemiştir.

Endoservikal hücreler açısından bakıldığında, tedavi öncesi ve sonrasındaki hasta sayıları arasındaki farklar skuamöz hücre değişikliklerindeki kadar büyük olarak izlenmemiştir. Ancak genel olarak endoservikal reaktif hücresel değişiklik oranlarına baktığımızda çalışmamızdaki değerlerin oldukça yüksek olduğu görülmüştür. Bunun sebebinin bölgede izlenen yoğun multigravite ve rahim içi araç kullanımı gibi irritatif nedenlerin oluşturduğu gerçek ya da reaktif atipik değişiklikler olabileceği düşünülmüştür. Sonuçta servikovajinit etkenlerinin endoservikal glandüler hücrelerden ziyade skuamöz hücreler üzerinde daha çok reaktif ve atipik değişiklik yapma potansiyeli olduğu kanısına varılmıştır.

Günlük sitoloji pratiğinde en sık karşılaştığımız servikovajinit etkenlerinden olan Candida, özellikle skuamöz hücreler üzerinde oluşturduğu reaktif değişikliklerle, tehlikeli bir ASC-US taklitçisi olup, tanıda sıkıntı yaratmaktadır. Epitelyal atipi düşünülen olguları, özellikle Candida ve bakteriyel vajinozis gibi yanıltıcı etkenleri olup olmadığı yönünde daha ayrıntılı inceleyip, düşünülen atipinin gerçek bir atipi mi yoksa sadece etkene sekonder gelişen reaktif değişikler mi olduğunu iyi sorgulamak olası bir yanlış pozitif tanı ve gereksiz endişenin önüne geçilmesi açısından önem taşımaktadır.

1) Murta EFC, de Souza MAH, Junior EA, Adad SJ: Incidence of Gardnerella Vaginalis, Candida sp and human papilloma virus in cytological smirs. Sao Paulo Med J 2000, 118:105-108, [ PubMed ]

2) Fleury FJ: Adult vaginitis. Clin Obstet Gynecol 1981, 24:407-438, [ PubMed ]

3) Hammill HA: Normal vaginal flora in relation to vaginitis. Obstet Gynecol Clin North America 1989, 16:329-336, [ PubMed ]

4) McCue JD, Komaroff AL, Pass TM, Cohen AB, Friedland G: Strategies for diagnosing vaginitis. J Fam Pract 1979, 9:395-402, [ PubMed ]

5) Roeters AM, Boon ME, Van Haaften M, Vernooji F, Bontekoe TR, Heintz AP : Inflammatory Events as Detected in Cervical Smirs and Squamous Intraepitelial Lesions. Diagn Cytopathol 2009, 38: 85-93, [ PubMed ]

6) Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Muñoz N.:Human papilloma virus is a necessery cause of invaziv cervical cancer worldwide. J Pathol 1999, 189:12-19, [ PubMed ]

7) Gupta PK, McGrath C: Microbiology, Inflammation and Viral Infections. In: Bibbo M,Wilbur DC (Eds): Comprehensive Cytopathology. 3th ed.,Philadelphia, Elsevier Saunders, 2008, 91-129

8) Wright TC, Ronnett BM, Kurman RJ, Ferenczy A: Precancerous Lesions of the Cervix. In: Kumar RJ, Ellenson LH, Ronnett BM (Eds): Blaustein’s Pathology of Female Genital Tract. 6th ed., New York, Springer, 2011, 193-252

9) Engberts MK, Verbruggen BS, Boon ME, van Haaften M, Heintz AP: Candida and Dysbacteriosis: A Cytologic,Population-based Study of 100,605 Asymptomatic Women Concerning Cervical Carcinogenesis. Cancer Cytopathol 2007, 111: 269-274, [ PubMed ]

10) Platz-Christensen JJ, Sundstrom E, Larsson PG: Bacterial vaginosis and cervical intra-epithelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994,73:586–588. [ PubMed ]

11) Uthayakumar S, Boyle DC, Barton SE, Nayagam AT, Smith JR: Bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia—cause or coincidence? J Obstet Gynaecol 1998,18:572–574, [ PubMed ]

12) Verbruggen BS, Boon ME, Boon LM: Dysbacteriosis and squamous (pre)neoplasia of immigrants and Dutch women as established in population-based cervical screening. Diagn Cytopathol 2006,34:377–381, [ PubMed ]

13) Engberts MK, Vermeulen CF, Verbruggen BS, van Haaften M, Boon ME, Heintz AP: Candida and squamous (pre)neoplasia of immigrants and Dutch women as established in population-based cervical screening. Int J Gynecol Cancer 2006,16:1596–1600, [ PubMed ]

14) Tirone NR, Souza CE, Michelin MA, Murta EF: Frequency of infectious agents for vaginitis in patients with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance. Eur J Gynaecol Oncol 2008, 29: 144-147, [ PubMed ]

15) Klomp JM, Boon ME, van Haaften M, Heintz AP: Cytologically diagnosed Gardnerella vaginalis infection and cervical (pre)neoplasia as established in population-based cervical screening. Am J Obstet Gynecol 2008, 199:480.e1-480.e5, [ PubMed ]

16) Guijon F, Paraskevas M, Rand F, Heywood E, Brunham R, McNicol P : Vaginal microbial flora as a cofactor in the pathogenesis of uterin cervical intraepitelial neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 1992, 37:185-191, [ PubMed ]

17) Mead PB: Cervical-vaginal flora of women with invasive cervical cancer. Obstet Gynaecol 1978, 52:601-604, [ PubMed ]

18) Denslow SA, Westreich DJ, Firnhaber C, Michelow P, Williams S, Smith JS : Bacterial vaginosis as a risk factor for high-grade cervical lesions and cancer in HIV-seropositive women. Int J Gynecol and Obstet 2011, 114: 273–277, [ PubMed ]

19) Herzberg AJ, Silverman JF : Detection of Trichomonas vaginalis in Endocervical and Ectocervical Smirs. Diagn Cytopathol 1996, 14: 273-6, [ PubMed ]

20) Krieger JN :Urologic aspects of trichomoniasis. Invest Urol 1981, 18:411-417. [ PubMed ]

21) Kos M, Sarkanj-Golub R, Cupic H, Balicevic D : The correlation of inflammation and epithelial changes in the Pap smirs of cervix uteri. Acta Med Croatica 2005, 59:297-302, [ PubMed ]

22) Miguel NL, Lachowicz CM and Kline TS : Candida-Related Changes and ASCUS: A Potential Trap! Diagn Cytopathol 1997, 16: 83-6, [ PubMed ]

23) Moriarty AT, Darragh TM, Fatheree LA, Souers R, Wilbur DC: Performance of Candida—Fungal-Induced Atypia and Proficiency Testing. Arch Pathol Lab Med. 2009,133:1272–1275, [ PubMed ]