Summary

The aim of this study was to demonstrate the immunohistochemical profile of sclerosing hemangioma of the lung (SHL) as well as to analyse its clinicopathological features. Immunohistochemical analysis could be performed in 3 cases for antibodies against TTF-1, surfactant protein-B, NSE, chromogranin A, synaptophysin, CD31, CD34, estrogen and progesteron receptors, cytokeratin 7, EMA, p53 and Ki-67. Positive immunoreactivity for EMA in both cells of SHL supports the epithelial origin of this tumor. Also, immunopositivity for TTF-1 (in both cells), cytokeratin 7 ( in surface cells) and surfactant protein B (in surface cells) leads to pneumocytic differentiation of tumor cells. Positivity for progesterone receptor antibody, although it was detected to be focal, may be associated with the female predominancy of SHL. No evidence of a malignant phenotype was found by Ki-67 and p53, similar with literature. The results of our study were discussed and compared with literature.

Introduction

Akciğer sklerozan hemanjiyomları (ASH) ilk kez Liebow ve Hubbell tarafından 1956 yılında tanımlanmıştır[1]. Orta yaşlı kadınlarda daha sık görülen ve soliter pulmoner nodül şeklinde ortaya çıkan benign nitelikli nadir bir tümördür[2]. Histolojik olarak, küboidal nitelikli hücreler ile döşeli papiller ve tubuler yapılar ve bunlar arasında yuvarlak stromal hücrelerden oluşur. ASH; papiller, solid, hemorajik ve sklerotik olmak üzere dört farklı histolojik patern içerebilir[2]. Hücre kökeninin mezotelyal, endotelyal, epitelyal, nöroendokrin veya mezenkimal olduğu yönünde farklı fikirler öne sürülmüştür[1,3-8]. Çeşitli çalışmaların sonunda, son yıllarda primitif respiratuvar köken üzerinde daha çok durulmaktadır[9,10]. Hücre kökenine yönelik tüm bu tartışmaların yanısıra, ASH’ler soliter pulmoner nodüllerin preoperatif ve peroperatif ayırıcı tanısında akılda tutulması gereken bir lezyon olmaları bakımından da önem taşımaktadırlar.

Bu çalışmada, ASH’lerin klinikopatolojik ve immünhistokimyasal özelliklerini literatürdeki veriler eşliğinde değerlendirdik.

Methods

Arşivimizde 1988-2004 yılları arasında ASH tanılı 5 olgu kaydı saptadık. Tüm olgular rutin kontroller sırasında veya başka bir nedenle çekilen akciğer direkt grafilerinde tesadüfen saptanan, iyi sınırlı soliter nodül ile kliniğe başvurmuşlardı. Olgulara ait Hematoksilen-Eozin (HE) boyalı preparatlar tekrar gözden geçirilerek histolojik paternler kaydedildi. Makroskopik inceleme sonuçlarına arşiv raporlarından ulaşıldı. İmmünhistokimyasal inceleme için uygun parafin bloğa ancak 3 olguda ulaşılabildi. İmmünhistokimyasal inceleme (Tiroid transkripsiyon faktör-1 (TTF-1), sürfaktan protein B, sitokeratin 7, EMA, NSE, kromogranin A, sinaptofizin, CD31, CD34, östrojen ve progesteron reseptörü (ÖR, PR), p53, Ki-67) standart avidin- biotin-peroksidaz kompleks tekniği kullanılarak uygulandı (Tablo 1). TTF-1, ÖR ve PR için nükleer immünreaktivite, EMA için membranöz immünreaktivite, kullanılan diğer antikorlar için ise sitoplazmik immünreaktivite varlığı arandı. Her iki hücre tipinde görülen pozitif immünreaktivite yaygınlığına göre değerlendirildi (≥10%, pozitif; <10%, negatif). Hastalara ait klinik verilere hasta dosyalarından ve ameliyat raporlarından ulaşıldı.

Tablo 1: İmmünhistokimyasal incelemede kullanılan antikorlar

Results

Hastaların tümü kadın olup yaşları 36 ile 65 arasında değişmekte idi (ortalama 54,5). Bütün tümörler, lobektomi piyesindeki hariç, periferik akciğer parenkimi içerisinde, iyi sınırlı ve solid kitle şeklinde izlendi. Ortalama tümör çapı 3,7 cm olarak belirlendi (2-7 cm). Olguların hiçbirinde multifokalite veya bilateralite saptanmadı. Tümörlerin hepsi histolojik olarak ASH’ler için tanımlanmış 4 farklı paterni de içermekteydi (Resim 1). Her vakada bu paternlerin kombinasyonlarının farklı olduğu görüldü. Tümörlerin hiçbirinde tek patern görülmedi. En sık izlenen paternin papiller patern olduğu dikkati çekti. Papillalar arasındaki boşluklarda hemoraji, histiyositler ve/veya deskuame tip II pnömositler görüldü. Ki-67 proliferasyon indeksleri ortalama %1,76 (%1,40-2,20) oranında belirlenmiş olup, olguların hiçbirinde p53 ile pozitif immünreaksiyon saptanmadı. Tümörlerin hepsinde yüzeyel ve stromal hücrelerde kuvvetli diffüz membranöz EMA immünreaktivitesi saptandı (Resim 2). TTF-1, olgular arasında boyanma yoğunluğu açısından farklılık gösterse de, her iki tip hücrede de pozitif bulundu (Resim 3). Sürfaktan protein B antikoru ile stromal hücrelerde immünreaksiyon saptanmazken, yüzeyel hücrelerde %100’e yakın oranda pozitif immünreaktivite belirlendi (Resim 4). Sitokeratin 7, sürfaktan protein B antikoru ile benzer şekilde, sadece yüzeyel hücrelerde %100’e yakın oranda pozitif bulundu (Resim 5). Stromal hücrelerde sitokeratin 7 ekspresyonu görülmedi. Nöroendokrin hücre belirleyicilerinden kromogranin A ve sinaptofizin ile immünreaksiyon saptanmadı. Ancak, NSE ile hem yüzeyel hem de stromal hücrelerde birbirine benzer oranlarda (yaklaşık %50) pozitif immünreaktivite görüldü. Progesteron reseptörü ile yüzeyel hücrelerde yer yer daha belirgin olmak üzere her iki hücre tipinde de %10-20 oranında pozitivite saptandı (Resim 6). Östrojen reseptörü ile tümörlerin hiçbirinde pozitif reaksiyon izlenmedi.

Resim 1: Akciğer sklerozan hemanjiyomlarında görülen dört histolojik patern (A-papiller, HE x40; B- solid, HE x200; C- hemorajik, HE x100; D- sklerotik, HE x100)

Resim 2: Yüzeyel ve stromal hücrelerde kuvvetli diffüz membranöz EMA immünreaktivitesi (anti-EMA x200).

Resim 3: Yüzeyel ve stromal hücrelerde nükleer TTF-1 immünreaktivitesi (anti-TTF-1 x200)

Resim 4: Yüzeyel hücrelerde sürfaktan protein B ile pozitif immünreaksiyon (anti-sürfaktan protein B x200)

Resim 5: Yüzeyel hücrelerde kuvvetli sitoplazmik sitokeratin 7 immünreaktivitesi (anti-sitokeratin 7 x100)

Resim 6: Yüzeyel ve stromal hücrelerde PR ile fokal kuvvetli pozitif nükleer immünreaksiyon (anti-PR x100)

Olgulara ait klinikopatolojik bulgular Tablo 2’de, immünhistokimyasal bulgular ise Tablo 3’de özetlenmiştir.

Tablo 2: Olguların klinikopatolojik özellikleri

Tablo 3: Olguların immünhistokimyasal inceleme sonuçları

Ortalama 84 ay (maksimum 108 ay, minimum 12 ay) izlem süresi boyunca hiçbir hastada metastaz ve nüks saptanmadı.

Discussion

Akciğer sklerozan hemanjiyomları benign tümörler olarak kabul edilmekle birlikte, bölgesel lenf nodlarına metastazları veya rekürrensleri bildirilmiştir[11,12]. Bir çalışmada, Ki-67 proliferasyon indeksi ve p53 durumu araştırılmış olup malignite lehine bir bulgu saptanmamıştır[13]. Bizim Ki-67 ve p53 sonuçlarımız da bu bulguyu destekler niteliktedir. Olgularımızın hiçbirinde metastaz ve nüks görülmemekle birlikte olgu sayısının sınırlı olması nedeni ile daha ileri bir yorum yapmak mümkün olmamıştır.

ASH’lerin hücre kökeni tartışmalıdır[1,3-8,10,14,15]. Bu konuda yapılan çalışmaların çoğu bu tümörün epitelyal olduğu ve tip II pnömosit ve/veya bronş epiteli kaynaklı olabileceği yönündedir[6-8,9,10,16]. Bizim çalışmamızda yüzeyel hücrelerde saptanan TTF-1, EMA, sürfaktan protein B, sitokeratin 7 pozitifliği ve stromal hücrelerdeki TTF-1 ve EMA pozitifliği literatürdeki bu görüş ile uyumlu bulunmuştur. EMA pozitifliği epitelyal kökeni desteklemektedir. TTF-1 ve sürfaktan B pozitifliği ise tip II pnömositten kaynaklanan veya bu yönde diferansiye olabilen bir tümör olduğu yönünde yorumlanabilir. Hem yüzeyel hem de stromal hücrelerde TTF-1 ve EMA ile pozitif immünreaktivite saptanması bu iki belirleyicinin tanı aşamasında kullanılabilecek en yararlı belirleyiciler olduğunu göstermektedir.

İki çalışmada ASH stromal hücrelerinde Clara hücre antijeni ve sürfaktan apoproteini ekspresyonu gösterilmiştir[8,17]. Bizim çalışmamızda ve benzer başka çalışmalarda stromal hücrelerde sürfaktan protein ekspresyonu saptanmamıştır[9,10,18]. Stromal hücrelerde TTF-1 ile pozitif immünreaktivite saptanması, ancak sürfaktan proteini ile negatif sonuç alınması bu hücrelerin primitif respiratuvar hücre orijinli olabileceğini düşündürmektedir. Çeşitli araştırmacılar yüzeyel hücrelerin reaktif olabileceğini[6,19], bazıları ise arada sıkışmış alveoler epitel olabileceğini[16,20] öne sürmüşlerdir. Her iki hücre tipinde de monoklonalitenin gösterilmiş olması bu hücrelerin aynı orijinli olma olasılığını akla getirmektedir[21]. Ancak, monoklonalitenin gösterildiği çalışma sayısı sadece bir tanedir, ve bu sonuç henüz başka araştırmacılar tarafından desteklenmemiştir. Ayrıca monoklonalitenin varlığı, bu lezyonun hamartomatöz bir lezyondan ziyade tümöral bir gelişme olduğu sonucunu doğurmaktadır[21]. Yoo ve ark.’ları tarafından bildirilen, tip II pnömosit belirleyicilerinden TTF-1, MUC-1 ve TF antijen kullanılarak yapılan bir çalışmada, stromal hücrelerin respiratuvar epitel gelişim sürecinin primitif veya geç dönemine ait olabilecekleri ve yüzeyel hücrelerin tamamıyla tip II pnömosit yönüne diferansiye olmuş hücreler olabileceği öne sürülmüştür[22]. Çalışmamızda yüzeyel hücrelerde sitokeratin 7 ve sürfaktan protein B pozitifliği saptanması da bu hücrelerin pnömositik diferansiyasyon gösteren hücreler olduğu görüşünü desteklemektedir.

Tümör hücrelerinde nöroendokrin diferansiyasyon tartışmalı konulardan biridir. Xu ve ark.’ları 32 ASH olgusunda immünhistokimyasal ve ultrastrüktürel incelemeler ile nöroendokrin diferansiyasyon varlığını göstermişlerdir[7]. Ancak diğer araştırmacılar tarafından benzer bir sonuç elde edilememiştir[9,20,23]. Bizim olgularımızda, nöroendokrin belirleyicilerden NSE ile fokal immünreaksiyon gözlemledik. Ancak kromogranin ve sinaptofizin negatif sonuç verdiğinden, bu sonucu nöroendokrin diferansiyasyon varlığı açısından yeterli bulmadık.

ASH kadınlarda sık görülen bir tümör[2,9,10,13,19,24] olmasına karşın, bu tümörlerin ÖR ve PR ekspresyonunu araştıran sınırlı sayıda çalışma literatürde yer almaktadır[18,23]. Bu konu ile ilgili çalışmalarda ve bizim çalışmamızda PR ile kuvvetli pozitif immünreaksiyon belirlenmiştir. Solid ve kistik pankreatik tümör, siringom ve meningiomlar gibi kadınlarda sık görülen tümörlerde PR pozitifliği bildirilmektedir[25-28]. Literatürdeki veriler ışığında ASH’lerde PR pozitifliğinin büyüme ve diferansiyasyon üzerinde etkisi olabileceğini öne sürebiliriz. Ayrıca, PR’nin her iki hücre tipinde de pozitif olması bu hücrelerin aynı kök hücreden kaynaklandığı görüşünü destekleyebilir.

Sonuç olarak, ASH’lerin matür respiratuvar epitel yönünde diferansiye olma kapasitesine sahip prekürsör hücrelerden kaynaklanan bir tümör olduğu ileri sürülebilir. PR fokal pozitifliğinin ASH’lerdeki rolünü ve önemini araştıran, geniş vaka serileri üzerinde yapılacak çalışmaların sayısı arttırılmalıdır. Günlük uygulamada akılda tutulması gereken bir diğer nokta da, bu tümörlerin farklı histolojiler barındırması nedeni ile malign tümörlerden ayrımının güç olmasıdır. Ayırıcı tanının preoperatif dönemde veya frozen inceleme sırasında yapılması tedavi seçeneklerini değiştirmesi bakımından önemlidir.

Reference

1) Liebow AA, Hubbell DS. Sclerosing hemangioma (histiocytoma, xanthoma) of the lung. Cancer 1956; 9: 53-75.

2) Wick MR, Mills SE. Benign and borderline tumors of the lungs and pleura. In: Leslie KO, Wick MR, eds. Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2005; pp. 673-732.

3) Alvarez-Fernandez E, Carretero-Albinana L, Menarguez-Palanca J. Sclerosing hemangioma of the lung: an immunohistochemical study of intermediate filaments and endothelial markers. Arch Pathol Lab Med 1989; 113: 121-124.

4) Haas JE, Yunis EJ, Totten RS. Ultrastructure of a sclerosing hemangioma of the lung. Cancer 1972; 30: 512-518.

5) Katzenstein AL, Gmelich JT, Carrington CB. Sclerosing hemangioma of the lung: a clinicopathologic study of 51 cases. Am J Surg Pathol 1980; 4: 343-356.

6) Nagata N, Dairaku M, Ishida T, Sueishi K, Tanaka K. Sclerosing hemangioma of the lung: immunohistochemical characterization of its origin as related to surfactant apoprotein. Cancer 1985; 55: 116-123.

7) Xu HM, Li WH, Hou N, Zhang SG, Li HF, et al. Neuroendocrine differentiation in 32 cases of so-called sclerosing hemangioma of the lung: identified by immunohistochemical and ultrastructural study. Am J Surg Pathol 1997; 21: 1013-1022.

8) Yousem SA, Wick MR, Singh G, Katyal SK, Manivel JC, et al. So-called sclerosing hemangiomas of lung: an immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin. Am J Surg Pathol 1988; 12: 582-590.

9) Chan AC, Chan JK. Pulmonary sclerosing hemangioma consistently expresses thyroid transcription factor-1 (TTF-1): a new clue to its histogenesis. Am J Surg Pathol 2000; 24: 1531-1536.

10) Devouassouz-Shisheboran M, Hayashi T, Linnoila RI, Koss MN, Travis WD. A clinicopathologic study of 100 cases of pulmonary sclerosing hemangioma with immunohistochemical studies: TTF-1 is expressed in both round and surface cells, suggesting an origin from primitive respiratory epithelium. Am J Surg Pathol 2000; 24: 906-916.

11) Miyagawa-Hayashino A, Tazelaar HD, Langel DJ, Colby TV. Pulmonary sclerosing hemangioma with lymph node metastases: report of 4 cases. Arch Pathol Lab Med 2003; 127: 321-325.

12) Kim KH, Sul HJ, Kang DY. Sclerosing hemangioma with lymph node metastasis. Yonsei Med J 2003; 44: 150-154.

13) Iyoda A, Hiroshima K, Shiba M, Haga Y, Moriya Y, et al. Clinicopathological analysis of pulmonary sclerosing hemangioma. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1928-1931.

14) Katzenstein AL, Weise DL, Fulling K, Battifora H. So-called sclerosing hemangioma of the lung: evidence for mesothelial origin. Am J Surg Pathol 1983; 7: 3-14.

15) Kay S, Stil WJ, Borochovitz D. Sclerosing hemangioma of the lung: an endothelial or epithelial neoplasm? Hum Pathol 1977; 8: 468-474.

16) Illei PB, Rosai J, Klimstra DS. Expression of thyroid transcription markers in sclerosing hemangioma of the lung. Arch Pathol Lab Med 2001; 125: 1335-1339.

17) Nagata N, Dairaku M, Sueishi K, Tanaka K. Sclerosing hemangioma of the lung: an epithelial tumor composed of immunohistohemically heterogenous cells. Am J Clin Pathol 1987; 88: 552-559.

18) Leong AS, Chan KW, Seneviratne HS. A morphological and immunohistochemical study of 25 cases of so-called sclerosing hemangioma of the lung. Histopathol 1995; 27: 121-128.

19) Wang E, Lin D, Wang Y, Wu G, Yuan X. Immunohistochemical and ultrastructural markers suggest different origins for cuboidal and polygonal cells in pulmonary sclerosing hemangioma. Hum Pathol 2004; 35: 503-508.

20) Yamazaki K. Type-II pneumocyte differentiation and immunohistochemical distribution of lineage-specific transcription factors (TTF-1, HNF-3 alpha, and HNF-3 beta) and surfactant proteins. Virchows Arch 2004; 445: 45-53.

21) Niho S, Suzuki K, Yokose T, Kodama T, Nishiwaki Y, et al. Monoclonality of both pale cells and cuboidal cells of sclerosing hemangioma of the lung. Am J Pathol 1998; 152: 1065-1069.

22) Yoo SH, Jung KC, Kim JH, Sung SW, Chung JH, et al. Expression patterns of markers for type II pneumocytes in pulmonary sclerosing hemangiomas and fetal lung tissues. Arch Pathol Lab Med 2005; 129: 915-919.

23) Rodriguez-Soto J, Colby TV, Rouse RV. A critical examination of the immunophenotype of pulmonary sclerosing hemangioma. Am J Surg Pathol 2000; 24: 442-450.

24) Hacıhanefioğlu U, Yılmazbayhan D, Tuzlalı P. Akciğerin sklerozan hemanjiyomu (4 vaka üzerinde histopatolojik inceleme). Türk Patoloji Dergisi 1996; 12: 16-17.

25) Zamboni G, Bonetti F, Scarpa A, Pelosi G, Doglioni C, et al. Expression of progesterone receptors in solid-cystic tumour of the pancreas: a clinicopathological and immunohistochemical study of ten cases. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1993; 423: 425-431.

26) Wallace ML, Smollar BR. Progesterone receptor positivity supports hormonal control of syringomas. J Cutan Pathol 1995; 22: 442-445.

27) Brandis A, Mirzai S, Tatagiba M, Walter GF, Sami M, et al. Immunohistochemical detection of female sex hormone receptors in meningiomas: correlation with clinical and histological features. Neurosurgery 1993; 33:212-218.

28) Zorludemir S, Scheithauer BW, Hirose T, Van Houten C, Miller G, et al. Clear cell meningioma: a clinicopathologic study of a potentially aggressive variant of meningioma. Am J Surg Pathol 1995; 19: 493- 505.