Overdeki insüler karsinoid olgularının yaklaşık %40’ı pür formda iken, %60’ı kombinedir. Primer over kaynaklı insüler karsinoid genellikle tek taraflıdır. Kistik teratom içinde geliştiğinde kist duvarında solid bir nodül şeklindedir, pür formu ise solid bir kitle şeklinde görülür. Mikroskopik boyutlarda olabileceği gibi 20 cm’den büyük de olabilir. Kesit yüzü sarı kahverengiden griye değişir[4]
. Overin primer karsinoid tümörlerinde intestinal karsinoidlerin tersine; karaciğer metastazı olmadığı halde, tümör hücrelerinden salınan ve sistemik dolaşıma geçen serotonin ürünleri nedeniyle, olguların 1/3’üne karsinoid sendrom bulguları (ateş basması, kızarma, diyare, kalp semptomları, astım, karın ağrısı, pellegra benzeri deri lezyonları ve ödem) eşlik edebilir[5,6,7]. İntestinal karsinoidlerde ise karsinoid sendrom bulguları sadece karaciğer metastazı bulunduğunda gözlenir. Tümörün eksizyonu ile semptomları n hızla gerilediği ve idrarda 5-hidroksiindolasetikasit’in (5-HIAA) kaybolduğu, serum serotonin düzeylerinin belirgin şekilde azaldığı gözlenir. Serum serotonin ve idrarda 5-HIAA seviyeleri, hastalığın aktivitesini ve tedaviye yanı tını belirlemede kullanılabilir[6].
Karsinoid tümör tanısı, hücre sitoplazmaları ndaki nörosekretuar granüllerin özel histokimyasal ve immünhistokimyasal tekniklerle gösterilmesi ile doğrulanır. Grimellius özel boyası granüllerin gösterilmesinde yardımcıdır. Nöron spesifik enolaz immünreaktivitesi hücrelerin hormon içeriklerine bakmaksızın, tümör hücrelerinin nöroendokrin aktivitesini ortaya koyar. Kromogranin immünreaktivitesi de karsinoid tümör tanısını destekler[1].
Uterusun seröz papiller karsinomu oldukça agresif bir endometriyal karsinom tipi olup overin seröz papiller karsinomunun morfolojik benzeridir[4,8,9]. Görülme sıklığı %10 olup, postmenopozal dönemde daha sık görülür. Tümör makroskopik olarak ekzofitik ve papiller görünümdedir.
Eş zamanlı olarak birbirinden bağımsız endometriyum ve overin primer tümörlerinin birlikteliği nadir görüldüğünden olgu sunulmaya değer bulunmuştur.
Histopatolojik incelemede uterusun korpusunda, papiller yapılar ve solid adalar oluşturan iri, belirgin pleomorfizm gösteren veziküler nükleuslu, bir kısmı belirgin nükleollü, geniş eosinofilik sitoplazmalı atipik epitelyal hücrelerden oluşan malign tümör infiltrasyonu izlendi (Resim 1). Belirgin mitotik aktivite, yaygın nekroz alanları mevcut olup, yüzeyel miyometriyal invazyon dikkati çekti. Ayrıca tümör endoservikal mukoza ve stromayı da invaze etmişti. Tümör dışı endometriyumda senil kistik atrofi ve endometriyal polip mevcuttu. Sol overin histopatolojik incelemesinde duvarında kıkırdak dokusu, mononükleer iltihap elemanları ve konjesyone damar yapıları bulunan, respiratuvar epitelle döşeli kistik lezyon izlenmiş olup, kist duvarı içinde solid adalar, yuvalar ve asiner yapılar oluşturan, uniform, yuvarlak-oval şekilli, hiperkromatik nükleuslu, geniş granüler sitoplazmalı hücrelerden oluşan neoplastik alan izlendi (Resim 2,3). Uygulanan immünhistokimyasal çalışmada bu alandaki hücrelerde sitokeratin, kromogranin A, nöron spesifik enolaz ile pozitif immünreaktivite izlenirken, sinaptofizin ile immünreaktivite görülmedi. Ayrıca Grimellius boyası ile sitoplazmik granüler boyanma dikkati çekti. Bu bulgularla birlikte sol overdeki lezyona matür kistik teratom içinde gelişen insüler karsinoid tanısı verildi.
Resim 1: Endometriyumda papiller seröz karsinom (HE x40). Resim 2: Overde matür kistik teratom içinde yer alan kıkırdak dokusu ve respiratuvar epitel (HE x40).
Resim 3: Matür kistik teratom içinde gelişen insüler karsinoid tümör (HE x40).
Sağ overin makroskopik ve histopatolojik incelemesinde özellik görülmedi. Sağ ve sol pelvik lenf bezi diseksiyon materyallerinde, toplam 8 adet reaktif hiperplazi gösteren lenf bezi izlendi.
Primer over karsinoidleri, metastatik karsinoidlerden ayrılmalıdır. Metastatik karsinoidler genellikle her iki overde bulunur, overe saçılmış çok odaklı tümör nodülleri şeklindedir ve primer tümör genellikle ince barsak yerleşimlidir[1,12]. Over karsinoidi diğer teratomatöz yapılarla birlikte ise bu primerdir. Sunulan olguda mevcut olan tek taraflı yerleflim, matür kistik teratomla birliktelik, primer over kaynaklı karsinoid tümör tanısını desteklemektedir. Bu olguda pre ve postoperatif dönemde gastrointestinal sistem ile ilgili patoloji düşündürecek semptom olmaması nedeni ile endoskopik inceleme yapılmamıştır. Radyolojik olarak abdominopelvik bilgisayarlı tomografi incelemelerinde uterus dışında dikkati çeken patoloji saptanmamıştır.
Ayırıcı tanıda Brenner tümörü, granülosa hücreli tümör, nadiren de Krukenberg tümörü yer alır[4,12]. Tümör hücrelerinin sitoplazmalarındaki argirofil ve argentaffin granüllerin immünhistokimyasal olarak nöron spesifik enolaz, sinaptofizin, kromogranin gibi nöroendokrin belirleyiciler ile kuvvetli pozitif boyanması ve tümörün asiner ve yuvalanmalar tarzındaki gelişim paterni karsinoid tümör tanısında belirleyicidir[12]. Sunulan olgudada asiner ve yuvalanmalar tarzında gelişim paterni hakim olup, yapılan immünhistokimyasal çalışmada sitokeratin, kromogranin A ve nöron spesifik enolaz ile tümör hücre sitoplazmalarındaki kuvvetli pozitif boyanma ile karsinoid tümör tanısına ulaşılmıştır.
Overin karsinoid tümörü düşük malign potansiyelli tümör olarak kabul edilmektedir ve çok yavaş büyür. Seyrek olarak metastaz yapar[1,4,5,7]. İnsüler karsinoidli olguların 1/3’ünde karsinoid sendrom bulguları gözlenir. Tümörün eksizyonu ile bu bulgular ortadan kalkar. Ancak nadir olarak karsinoid sendrom bulguları mitral, triküspit yetmezliğine bağlı sağ kalp yetmezliği gibi tümör eksizyonundan sonra da ilerler ve hastanın ölümüne yol açar[4]. Sunulan olguda karsinoid sendrom ile ilgili semptom izlenmemiştir. İnsüler karsinoid radyoterapiye yanıt vermez, kemoterapiye yanıtı azdır.
Uterusun papiller seröz karsinomu oldukça agresif bir tümördür. Histopatolojik olarak kompleks papiller büyüme paterni baskın olduğu halde glandüler ve solid paternler de görülür[4]. Tümör hücreleri küboidal veya hobnail şekilli, granüler eosinofilik ya da berrak sitoplazmalıdır. Belirgin sitolojik atipi, çok sayıda mitotik figür, yaygın nekroz, myometrial invazyon ve olguların 1/3’ünde psammom cisimcikleri bulunur[4,9]. Tümöre komşu endometriyum çoğu olguda atrofiktir. Olguların %10’undan azında atipisiz hiperplazi ve %90'ında tümöre komşu ya da uzak endometriyal dokuda endometriyal intraepitelyal karsinom alanları vardır[4]. Sunulan olguda, miyometriyumu yüzeyel olarak invaze etmiş ancak endoservikal mukoza ve stromada da yayılım gösteren papiller seröz karsinom varlığı çarpıcı ve klinik olarak operasyon endikasyonuna neden olan patolojiydi. Patolojik evresi FIGO IIb-T2bN0M0 (TNM) olarak belirlendi. Overde rastlanılan karsinoid tümör ise, bu durumdan bağımsız olarak gelişen, preoperatif dönemde klinik olarak semptom vermeyen ve radyolojik olarak da tespit edilmemiş bir lezyondu.
Olgu postoperatif 18. aya kadar takiplere gelmiş olup onkoloji kliniğinde kemoterapiyi takiben eksternal ve intrakaviter radyoterapi almıştır. Bu süre içinde uterusun seröz papiller karsinom ya da overin karsinoid tümörü ile ilişkili metastaz veya karsinoid sendromla ilişkili semptom tespit edilmemiştir.
Eş zamanlı olarak birbirinden bağımsız endometriyum ve overin primer tümörlerinin birlikteliği nadirdir. Uterusun papiller seröz karsinomu, endometrioid karsinom ile bir arada bulunabilir veya endometriyal polip içinde sınırlı olabilir[8]. Ayrıca overin seröz papiller karsinomu veya overin endometrioid karsinomu ile birlikte olabilir[8,9]. Endometriyumun adenokarsinomu ile overin granuloza hücreli tümörünün ve yine endometriyal kaynaklı papiller seröz karsinom ile overin endometrioid adenofibromunun birlikteliği literatürde yer almasına rağmen overin primer karsinoid tümörü ile endometrium kaynaklı endometrioid veya papiller seröz karsinom birlikteliğine rastlanılmamıştır[13,14].
1) Müngen E, Ertekin AA, Yergök YZ, Ergür AR, Baloğlu H. Primary mixed trabecular and insular carcinoid tumor of the ovary: a case report. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:279-281.
2) Rabbay SJ. Insular carcinoid of the ovary associated with malignant mucinous tumors. Cancer 1984;54:2273-2276.
3) Bates RJ, Perrone TL, Parkhurst EC. Insular carcinoid arising in a mature teratoma of the testis. J Urol 1981;126(1):55-56.
4) Kurman RJ, Talerman A. Germ cell tumors of the ovary in Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, 5th ed. Springer-Verlag New York, 2002;528533,1006-1008.
5) Harling H, Paulsen SM, Sorensen J. Primary malignant ovarian carcinoid. Gynecol Oncol 1986;24:265-267.
6) Czernobilsky B, Segal M, Dgani R. Primary ovarian carcinoid with marked heterogeneity of microscopic features. Cancer 1984;54:585-589.
7) Sens MA, Levenson TB, Metcalf JS. A case of metastatic carcinoid arising in an ovarian teratoma. Cancer 1982;49:2541-2546.
8) Rosai J. Female Reproductive System in Ackerman’s Surgical Pathology Vol: 2, 8th ed. Mosby, Missouri 1996;pp.1413-1415,1502-1504.
9) Carcangiu ML, Chambers JT. Uterine papiller serouscarcinoma: A study on 108 cases with emphasis on the prognostic significance of associated endometrioid carcinoma, absence of invasion and concomitant ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1992;47:298-305.
10) Young RH, Prat J, Scully RE. Ovarian sertoli-leydig cell tumors with heterologous elements. Cancer 1982;50:2448-2456.
11) Sporrong B, Falkmer S, Robboy SJ, Alumets J, Hakansonr, Ljunberg O, Sundler F. Neurohormonal peptides in ovarian carcinoids. Cancer 1982;49:68-74.
12) Robboy SJ, Scully RE, Norris HJ. Carcinoid metastatic to the ovary. Cancer 1974;33:798-811.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}