Material and Methods: The pathology reports of 491 tonsillectomy specimens diagnosed between January 2000-May 2008 were screened.

Results: Totally 58 cases showing malignant infiltration in the tonsil composed of lymphoma (n:33-6%), squamous cell carcinoma (n:22-4%), plasmacytoma (n:1-1%) and malignant melanom (n:2-1%). The most common type of lymphoma in our series was diffuse large Bcell lymphoma (n:22-66%).

Conclusion: In contrast to other findings, lymphomas were the most common malignant neoplasms in the tonsillar region in our series. Diffuse large B-cell lymphoma was the most frequent type of lymphoma. We think that tonsillectomy specimens of the patients who have known clinical risk factors should be examined histopathologically, especially in adults.

Bu retrospektif çalışmada, Anabilim Dalımızda daha önce değerlendirilen tonsillektomi vakalarında belirlenen patolojilerin dağılımı, lenfoproliferatif hastalık tutulum oranları ve tiplerinin belirlenmesi amaçlandı ve sonuçlarımız literatür bilgileri ışığında gözden geçirildi.

Click Here to Zoom

Tablo 1: Tonsiller patolojilerin dağılımı.

Click Here to Zoom

Grafik 1: Tonsil tutulumu gösteren vakaların lenfoma tiplerine göre dağılımı. Kısaltmalar: DBBHL: Diffüz büyük B hücreli lenfoma, MHL: Mantle hücreli lenfoma, FL: Foliküler lenfoma, BL: Burkitt lenfoma, MZL: Marjinal zon lenfoma, HL: Hodgkin lenfoma.

Click Here to Zoom

Resim 1 (a,b): Tonsil tutulumu gösteren diffüz büyük B hücreli lenfoma olgusu (HE x200, x1000). (c) Atipik hücrelerde immünhistokimyasal CD20 ekspresyonu (x400).

Click Here to Zoom

Resim 2 (a,b): Mantle hücreli lenfoma tutulumu gösteren bir olgu (HE x200, x1000). Subepitelyal neoplastik hücrelerdeki (c) CD20 (x200), (d) Bcl-1 (x200) ve (e) CD5 (x200) ekspresyonu.

Click Here to Zoom

Resim 3 (a,b): Foliküler lenfoma infiltrasyonu gösteren bir olgu (HE x100, x1000). Neoplastik folikülleri oluşturan hücrelerdeki (c) CD20 (x100), (d) Bcl-2 (x100) ve (e) CD21 (x40) immünreaktivitesi.

Click Here to Zoom

Resim 4 (a): Burkitt lenfoma tutulumu gösteren bir olgu (HE x400). (b) Tümör hücrelerindeki CD20 ekspresyonu (x400) ve (c) yüksek Ki67 indeksi (x400).

Click Here to Zoom

Resim 5 (a,b): Plazmasitoid morfolojiye sahip lenfoid hücrelerin oluşturduğu bir ekstranodal marjinal zon lenfoma olgusu (HE x200, x1000). Lenfoid hücrelerde (c) CD20 (x200), (d) CD45 (x200), (e) CD38 (x200) ve (f) kappa (x200) immünreaktivitesi.

Click Here to Zoom

Resim 6 (a,b): Foliküler hiperplazi gösteren bir tonsil dokusunda interfoliküler infiltrasyon gösteren Reed-Sternberg hücreleri (HE x40, x1000, ok). Atipik hücrelerdeki (c) CD30 ve (d) CD15 boyanması (x1000).

B hücreli non-Hodgkin lenfomalar, tonsiller tutulum gösteren lenfomaların büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalarda tonsil lojunda en sık görülen lenfoma tipinin diffüz büyük B hücreli lenfomalar olduğu bildirilmektedir. Ayrıca foliküler lenfoma, mantle hücreli lenfoma, lenfoplazmasitik lenfoma, MALT tipi ekstranodal marjinal zon lenfoma ve plazmasitoma, tonsil dokusunda görülebilecek diğer küçük B hücreli lenfomalardandır. Seyrek de olsa kronik lenfositik lösemi/küçük lenfositik lenfoma tutulumu bildirilen vakalar da bulunmaktadır ^3,5. Literatürle uyumlu olacak şekilde kendi vaka serimizde tonsilde en sık gördüğümüz lenfoma tipi, tüm lenfoma olgularının %66'sını oluşturacak şekilde diffüz büyük B hücreli lenfoma olarak saptanmıştır. Tonsil bölgesinde lenfoplazmasitik lenfoma ve Burkitt lenfoma tutulumunun özellikle çocuk hastalarda görüldüğü belirtilmektedir. Bizim serimizde, bu bölgede saptanan iki Burkitt lenfoma olgusu 14 ve 55 yaşlarındadır.

Sadece interfoliküler Reed-Sternberg hücrelerinin varlığı ile karakterli Hodgkin lenfoma tutulumları, lenf nodülü veya diğer lenfoid organlarda, gerek hücrelerin gözden kaçabilmesi, gerekse alt tiplendirme güçlüklerine neden olabilmektedir. Bizim bu seride gördüğümüz tek Hodgkin lenfoma olgusu, yutma güçlüğü ile kliniğe başvuran, muayenede asimetrik tonsiller büyüme saptanan 29 yaşında bir erkek hastadır. Sağ tonsilde yerleşim gösteren, reaktif folliküler hiperplazi görünümünün hakim olduğu zeminde, interfoliküler CD30 (+)/CD15 (+) Hodgkin hücreleri varlığı ile karakterli infiltrasyon dikkati çekmiştir. Klinik olarak sistemik yakınmaları olmayan hasta, yeni tanı aldığından klinik ve radyolojik evreleme, primer/sekonder tutulum bilgisi bulunmamaktadır. Waldeyer halkası, primer Hodgkin lenfoma gelişimi için son derece seyrek rastlanan bir bölgedir ^6-8,10. Hodgkin lenfomada primer odak hemen daima lenf nodülleridir ve ekstranodal tutulum ikincil olarak gelişir. Ancak eşzamanlı tonsil ve servikal lenf nodülü tutulumu söz konusu olduğunda bile, teorik olarak primer gelişim yerini belirlemek mümkün değildir. Bu aşamada kitlenin yerleşimi ve radyolojik evreleme yardımcı olabilir. Waldeyer halkası tutulumu gösteren Hodgkin lenfoma hastalarının, nodal olguların aksine daha ileri yaşta görüldüğü ⁷ ve genellikle en sık görülen alt tipin mikst sellüler tip Hodgkin lenfoma olduğu bildirilmektedir. Öte yandan nodal tutulumlu Hodgkin lenfomalarda en sık görülen tip nodüler sklerozan varyanttır ⁸. Mikst sellüler tip Hodgkin hastalarında subdiyafragmatik hastalık oranının daha fazla olduğu düşünüldüğünde, bu klinik öneme sahip bir bulgudur ⁹. Bizim rastladığımız klasik tip Hodgkin lenfoma olgusu, alt tiplendirmeye olanak vermeyen interfoliküler tutulum paterninin gözlenmesi nedeniyle, bu tür vakaların tanısının gözden kaçırılabilmesi açısından önem taşıyan bir olgudur. Primer tutulum bölgesine bağlı olarak ekstranodalnon-Hodgkin lenfomalar değişken bir klinik süreç ve prognoza sahiptir. Erken evre tonsiller yerleşim, diğer ekstranodal tutulumlara oranla daha iyi bir prognostik özelliğe sahiptir ¹¹.

Literatürde tonsillektomi materyallerinin rutin histopatolojik incelenmesi gereği konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Alvi ve Vartanian inceledikleri 576 tonsillektomi materyalinin yalnızca birinde malignite saptamışlar ve buna dayanarak, tonsillektomi materyallerinin rutin histopatolojik incelenmesinin para ve zaman kaybı olacağını savunmuşlardır ¹². Öte yandan Beaty ve ark.'ları, erişkin tonsil dokularını retrospektif olarak inceledikleri çalışmaları nda 476 örneğin 25'inde (%5) malign tümör infiltrasyonu görmüşler ve belirlenmiş risk faktörüne sahip hastaların tonsillektomi materyallerinin incelenmesi gerektiğini vurgulamışlardır ¹³. Dolev ve ark.'ları retrospektif olarak inceledikleri vaka serilerinde tek taraflı tonsil büyümesi olan her hastanın lenfoma olmayabileceğini ancak tonsiller lenfoma olan hastaların çoğunlukla tek taraflı tonsil büyümesi gösterdiğine dikkat çekmişler ve özellikle çocuklarda en ufak bir kuşku duyulduğunda histopatolojik inceleme ve tonsillektomi yapılması gerekliliğini vurgulamışlardır ¹⁴. Benzer şekilde Sayed ve ark.'ları, tonsiller asimetri ve uyarıcı klinik verilerin varlığında oluşturulan bir klinik algoritma ile histopatolojik inceleme yapılması gereken hastaların belirlenmesi gerektiğini belirtmişlerdir ¹⁵. Kulak Burun Boğaz Kliniğinde yapılan tonsillektomilerin ne kadarının patolojik inceleme için gönderildiğinden bağımsız olarak sadece laboratuvarımıza ulaşan materyalleri içeren kendi serimizde 491 hastanın 58'inde (%12) malign tümör infiltrasyonu saptadık. Özellikle erişkin hastalarda, belirlenmiş klinik risk faktörlerinin bulunduğu durumlarda tonsillektomi materyallerinin histopatolojik incelemesinin gerekli olduğu görüşündeyiz.

Sonuç olarak, diğer serilerle karşılaştırıldığında incelenen tonsillektomi materyallerinin %12'sinde malignite gelişiminin saptanması, özellikle risk faktörleri bilinen hastalarda histopatolojik incelemenin önemini ortaya koymaktadır. Tonsil yerleşiminde gözlenen neoplaziler arasında serimizde lenfomalar, diğer serilerin aksine ilk sırada yer almaktadır. Literatürle uyumlu olacak şekilde bu lokalizasyonda karşılaşılabilecek lenfoma tipi, en sık diffüz büyük B hücreli lenfomalardır. Tonsil dokusunda, özellikle de düşük dereceli non-Hodgkin lenfoma ve/veya kısmi Hodgkin lenfoma infiltrasyonlarının reaktif hiperplazilerle karışabileceği düşünüldüğünde, bu seride bundan sonraki aşamada yapılması gereken, reaktif hiperplazi ve/veya kronik iltihabi patoloji tanısı konmuş olguların yeniden değerlendirilerek lenfoma infiltrasyonu bulunmadığının araştırılması olabilir.

1) Depena CA, Van-Tassel P, Lee YY. Lymphoma of the head and neck. Radiol Clin North Am 1990;28:723-743.

2) Epstein JB, Epstein JD, Le ND, Gorsky M. Characteristics of oral and paraoral malignant lymphoma: A population-based review of 361 cases. 2001;92:519-525.

3) Barton JH, Osborne BM, Butler JJ, Meoz RT, Kong J, Fuller LM, et al. Non-Hodgkin's lymphoma of the tonsil. A clinicopathologic study of 65 cases. Cancer 1984;53:86-95.

4) Saul SH, Kapadia SB. Primary lymphoma of Waldeyer's ring. Clinicopathologic study of 68 cases. Cancer 1985;56:157-166.

5) Kaur P, Nazeer T. B-cell chronic lymphocytic leukemia/ small lymphocytic lymphoma presenting in the tonsil: a case report and review of literature. Am J Otolaryngol 2004;25:121-125.

6) Dumphy CH, Saravia O, Varvares MA. Hodgkin's disease primarly involving Waldeyer's ring: case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 1996;120:285-287.

7) Kapadia SB, Roman LN, Kingma DW, Jaffe ES, Frizerra G. Hodgkin's disease of Waldeyer's ring: cilinical and immunophenotypic findings and association with Epstein-Barr virus in 16 cases. Am J Surg Pathol 1995;19:1431-1439.

8) Moghe GM, Borges AM, Soman CS, Naresh KN. Hodgkin's disease involving Waldeyer's ring: A study of four cases. Leuk Lymphoma 2001;41:151-156.

9) Malis DD, Moffat D, McGarry GW. Isolated nasofaryngeal Hodgkin's disease presenting as nasal obstruction. Int J Clin Pract 1998;52:343-346.

10) Aloulou S, Farhat H, Bosq J, Vanel D, Ribrag V, Turhan AG, et al. Hodgkin's disease primarily involving the oropharynx: case report and review of the literature. Hematol J 2002;3:164-167.

11) Economopoulos T, Fountzilas G, Kostourou A, Daniilidis J, Pavlidis N, Andreopoulou H, et al. Primary extranodal non-Hodgkin's lymphoma of the head and neck in adults: a clinicopathological comparison between tonsillar and nontonsillar lymphomas. Anticancer Res 1998;18:4655-4660.

12) Alvi A, Vartanian AJ. Microscopic examination of routine tonsillectomy specimens: Is it necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119:361-363.

13) Beaty MM, Funk GF, Karnell LH, Graham SM, McCulloch TM, Hoffman HT, et al. Risk factors for malignancy in adult tonsils. Head Neck 1998;20:399-403.

14) Dolev Y, Daniel SJ. The presence of unilateral tonsillar enlargement in patients diagnosed with palatine tonsil lymphoma: experience at a tertiary care pediatric hospital. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008 ;72:9-12.

15) Sayed K, Van Savell HJ, Hutchison RE, Kepner J, Link MP, Schwenn M, et al. Review of tonsillar lymphoma in pediatric patients from the pediatric oncology group: what can be learned about some indications for microscopic examination? Pediatr Dev Pathol 2005;8:533-540.