Summary

Glandular differentiation is the rarest form of heterologous differentiation in peripheral nerve sheath tumors. Glandular neurofibroma is a lesion characterized by proliferation of spindle cells admixed with mucus secreting glands. In the literature benign glandular elements’ existence were reported in Schwannoma and malignant peripheral nerve sheath tumor whereas glandular neurofibromas were rarely reported. Presented case was a 56 year-old woman with a 10 year history of a nodule on the left lower leg and local excision of this nodule was performed. On macroscopic examination, the cut surface of the nodule revealed multiple cystic spaces, some of which reaching 1 mm in size. On microscopic examination, the lesion was composed of irregular bundles of spindle cells that most of which parallel to each other. The lesion was moderately cellular and has an infiltrative border with the surrounding adipose tissue. The glands were lined by cuboidal to columnar cells. Amorphous eosinophilic material was observed in some of the glandular lumens. The spindle cells were positive with S-100, the glandular epithelium were positive with cytokeratin. The epithelial cells contained PAS and d-PAS positive neutral mucin while the glandular epithelium and luminal secret had mucicarmen positive acidic mucin. Mast cells were demonstrated with toluidine blue and with all this features the case was found to be suited with a glandular neurofibroma.

Introduction

Heterolog eleman olarak gland içeren periferik sinir kılıfı tümörleri (PST) nadirdir. Glandüler nörofibrom iğsi hücrelerden oluşan üreyişte, müsin içeren ve lümene sekrete eden glandlarla karakterize bir lezyondur. Benign gland varlığı özellikle malign periferik sinir kılıfı tümörü (MPST) ve Schwannom’da tanımlanmakla birlikte gland içeren nörofibrom literatürde az sayıda bildirilmiştir[1-11]. Çalışmamızda nadir görülen bu tümörün sunulup, literatürün gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

Case Presentation

Ellialtı yaşında kadın hastada sol tibia ön yüzde 10 yıldır var olan nodül eksize edilmiştir.

Makroskopi: 1x0,8x0,4 cm ölçülerinde, bej renkte, elastik kıvamda, düzgün yüzeyli lezyonun kesitinde bazı alanlarda 1 mm çapta ufak kistik yapılar izlendi.

Mikroskopi: Orta derecede hücresel lezyonda, çoğunlukla birbirine paralel iğsi hücrelerden oluşan düzensiz demetler dikkati çekti. Lezyonun ortasında bir bölümünün epiteli kısmen düzleşmiş, kistik yapıda, çoğunlukla kübik-kolumnar hücrelerle döşeli glandlar görüldü (Resim 1). Glandları döşeyen epitelde apikal yüzde sitoplazmik tomurcuklar, ayrıca lümende soluk şekilsiz sekret varlığı izlendi. Zeminde miksoid stromada lenfositler, eozinofiller, plazma hücreleri, mast hücreleri ve arada düzensiz kollajen lifleri mevcuttu.

Resim 1: Stroma içinde glandlar (HE X40)

Histokimyasal profil: PAS, dPAS ile glandüler epitelde nötral müsin varlığı, müsikarmen ile glandüler epitelde ve lüminal sekrette diastaza dirençli müsin pozitifliği, toluidine mavisi ile stromada orta sıklıkta, dağınık mast hücresi varlığı saptandı.

İmmünhistokimyasal profil: S-100 proteini ile Schwannian hücrelerde yaygın (Resim 2), keratin ile glandüler epitelde ve lüminal sekrette immünreaktivite izlendi (Resim 3). Tüm bu bulguların ışığında olgu glandüler nörofibrom ile uyumlu bulundu.

Resim 2: S100 ile stromal hücrelerde pozitivite (X200)

Resim 3: Sitokeratin ile gland epitelinde boyanma (X200)

Discussion

Periferik sinir kılıfı tümörlerinde glandüler farklılaşma nadirdir ve % 1.7 sıklıkla görülür[1-11]. Glandüler Schwannom olgularının % 87’si malign özellik gösterir[2,9]. Gland içeren PST ilk olarak bir asırdan daha uzun zaman önce Garre tarafından nörofibromatozis-1’li (NF-1) bir olgu ile tanımlanmıştır[3]. Günümüze kadar yaklaşık 60 olgu bildirilmiştir. Bunların çoğunu MPST ve Schwannom olguları oluşturmaktadır[2,7]. Glandüler PST’ler geniş bir yaş grubunda, özellikle 30-40 yaş arasında görülür ve cins ayrı mı yapmaz. Bu olgularda glandüler komponenti kolumnar- küboidal-düz hücreler, berrak hücreler, goblet hücreleri oluşturmaktadır. Glandüler hücrelerde ve lümende müsin izlenir. Bir olguda glandüler komponente ilaveten stromada taşlı yüzük hücreleri görülmüştür. Ayrıca MPST tanılı 2 olguda glandüler komponent malign özellik göstermiştir[1,9]. Glandüler hücreler değişen oranda sitokeratin, kromogranin, serotonin ve somatostatin pozitifliği gösterir. İğsi hücreler S-100, kasa özgü aktin ve vimentin pozitiftir. Olgumuzda zemindeki hücreler S-100 ile, glandüler hücreler sitokeratin ile pozitif boyanmıştır. Glandüler PST demek için lezyon gerçek glandüler komponent içermelidir. Arada sıkışmış, o bölgenin miyoepitelyal hücre ile çevrili glandları ya da Schwannom’da bahsedilen yalancı glandlar olmamalıdır. Yalancı glandüler yapılarda, gland benzeri boşlukları gerçek epitel yerine neoplastik Schwann hücreleri döşer. Bu yalancı glandlarda bazal membran yoktur, sitokeratin immünekspresyonu negatiftir ve epitelyal görünümlü hücreler S-100 proteini pozitif olan komşu iğsi hücrelerle bitişiktir[6]. Biz olgumuzda miyoepitelyal hücre varlığını, düz kas aktini negatif olması nedeniyle dışladık. Literatürde GNF’ye ilaveten glandüler PST’lerinde de (MPST ve Schwannom) glandların dekapitasyon sekresyonu yaptığından ve sitoplazmalarının apokrin özellikte olduğundan bahsedilmemektedir. Olgumuz gland sekresyon özellikleri bakımından ilk yayın olma özelliğindedir. PST’lerinde glandüler diferansiyasyona ilaveten kıkırdak, kemik dokusu ya da kondrosarkom, osteosarkom ve rabdomiyosarkom gelişimi görülebilir[2].

Ayırıcı tanıya genital bölgenin meme glandı benzeri adenomu (GMGBA), benign glandüler Schwannom ve glandüler MPST alınır. Stromal hücrelerin S-100 proteini ile pozitif boyanması ile GMGBA tanısından uzaklaşılır. Benign glandüler Schwannomdan zeminde mast hücre varlığı, Antoni A ve Antoni B alanları içermemesi ve Verocay cisimcikleri ile kapsül bulunmamasıyla ayrılır. MPST’de glandüler yapılar daha sık olduğu için akılda tutulmalıdır. MPST’de glandlar malign özellikte olabilir, stromal hücreler atipik ve hiperkromatik olmaları nedeniyle kolaylıkla ayırt edilebilir[6,12].

Epitelyal glandüler komponentin histogenezi ile ilgili bilgiler teoriden öteye geçememiştir. Glandların heterotopik ependimal elemanları yansıttığı düşünülmektedir. Ancak sonraki elektron mikroskopi çalışmaları silya ve blefaroblast varlığını desteklememiştir. Bazı olgularda pozitif olmakla birlikte bir bölüm olguda fosfotungstik asit hematoksilen ve anti glial fibriler asit protein (GFAP) ile negatif sonuç alınmıştır[2].

Fletcher ve arkadaşlarının çalışmasında ile arada kalarak düzensizleşmiş ya da tümörün indüktif etkisiyle farklılaşmış deri eki glandları oldukları olasılığı tam dışlanamamıştır[13].

Uri ve arkadaşlarının çalışmasında heterolog glandüler farklılaşma açıklaması, embriyonik indüksiyonu işin içine katar. Nöral krestin morfogenetik etkisi altında mezenkimin epitele farklılaştığı belirtilmektedir[14]. Diğer bir yaklaşım da neoplastik Schwann hücresinin metaplastik potansiyelinin glandüler yapıları oluşturduğudur. Bazı glandüler Schwannom olgularının gerçek glandın yanında yalancı glandüler yapılar içermesi bu düşünceyi destekleyen bulgu olarak görülebilir[2]. En son ve en çok kabul gören hipotez ise glandüler Schwannom’un plüripotent nöral krest hücrelerinden üremesidir. Nöral krest hücreleri melanosit, kraniyal kas, periferik sinir yapılarına ve sinir sistemi destek elemanlarına (glial ve Schwann hücresi) farklılaşabilir. Miyoepitelyal hücre varlığı glandların arada sıkışmış normal deri eki yapıları olduklarını göstermez. Plüripotent hücreden köken alan heterolog elemanlı Schwannom adenomiyoepitelyomatöz farklılaşma gösterebilir[2].

Nörofibromların da gland içerebileceğinin bilinmemesi tanı güçlüğüne neden olmaktadır. Farklı bir komponent içeren lezyonla karşılaşınca zemindeki esas komponente yönelik konvansiyonel ve immünhistokimyasal boyamalar yapılması tanıyı kolaylaştırır. Ayırıcı tanı yaklaşımı yapılırken bu tür heterolog eleman içeren lezyonlarda tanı yelpazesi geniş tutularak yardımcı yöntemlerle diğer olasılıklar dışlanmalıdır.

Reference

1) Woodruff JM, Christensen WN. Glandular peripheral nerve sheath tumors. Cancer 1993;72: 3618-28.

2) Yoshida SO, Toot BV. Benign glandular Schwannoma. Am J Clin Pathol 1993;100: 167-170.

3) Garre C. Uber sekundaer maligne Neurrome. Beitr Z Klin Chir Z 1892;9: 465-95. (abstract)

4) Ducatman BS, Scheithauer BW. Malignant peripheral nerve sheath tumors with divergent differentiation. Cancer 1984;54: 1049-1057 (Abstract).

5) Bigorgne C, Thomine E, Hemet J, Lauret P. Benign glandular Schwannoma and Recklinghausen disease. Report of a case. Ann Pathol 1992;12: 114-20.

6) Enzinger FM, Weiss SW. Soft Tissue Tumors. 4rd ed. St Louis, Mo: Mosby-Year Book; 2001: 829-42.

7) Brooks JJ, Draffen RM. Benign glandular Schwannoma. Arch Pathol Lab Med 1992;116: 192-95.

8) Laskin WB, Weiss SW, Bratthauer GL. Epithelioid variant of malignant peripheral nerve sheath tumor (malignant epithelioid Schwannoma). Am J Surg Pathol 1991;15: 1136-1145.

9) Nagasaka T, Lai R, Sone M, Nakashima T, Nakashima N. Glandular malignant peripheral nerve sheath tumor: an unusual case showing histologically malignant glands. Arch Pathol Lab Med 2000;124: 1364-1368.

10) Kim YC, Park HJ, Cınn YW, Vandersteen DP. Benign glandular Schwannoma. British Journal of Dermatology 2001;145: 834-837.

11) Nı K, Dehner L. P. Schwannoma with metastatic carcinoma of the breast: an unconventional form of glandular peripheral sheath tumor. Hum Pathol 1995;26: 457-459.

12) Kusumi T, Tanaka M, Kurita T, Murata A, Kato M, Kato S, Kudo H. Nonneoplastic glandular structures in a benign peripheral nerve sheath tumor. Pathol Int. 2001; 51: 633-637.

13) Fletcher CDM, Madziwa D, Heyderman E, McKee PH. Benign dermal Schwannoma with glandular elements: true heterology or a local “organizer” effect? Clin Exp Dermatol 1986;11: 475-485.

14) Uri AK, Witzleben CL, Raney RB. Electron microscopy of glandular Schwannoma. Cancer 1984; 53: 493-497.