Modifiye HAİ, orijinal Knodell sisteminin bir devamı olup, kullanımda ortaya çıkan bazı sorunların aşılmasını amaçlayan bir seri değişiklik içermektedir[5]. Bu sistem günümüzde kronik hepatit olgularının histopatolojik değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır[6].
İdeal bir skorlama sistemi, tedavi planlaması ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde güvenle kullanılabilmelidir. Bu güvenilirliğin sağlanmasındaki öncelik, yöntemin uygulanabilir olmasıdır. Bir yöntemin tekrarlanabilir olması tek tek olguların izlenmesi ve farklı kliniklere ait olgu serilerinin karşılaştırılmasında önemlidir.
Bu çalışmada, kronik hepatitlerin histopatolojik değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılan modifiye HAİ’nin gözlemciler arası ve tek gözlemci tekrarlanabilirliği araştırılmıştır.
Tablo 1: Modifiye histolojik aktivite indeksi[3]
Resim 1: Belirgin portal inflamasyon ve şiddetli “interface” hepatiti (HE x200).
Resim 2: Hafif şiddette “interface” hepatiti (HE x400).
Resim 3: Fokal (“spotty”) litik nekroz ve fokal inflamasyon (HE x200).
Resim 4: Sirotik karaciğer dokusu (Masson-Trichrom x100).
İstatistiksel değerlendirmede Cohen’in kappa istatistiği kullanıldı. 0-0,19 arasındaki değerler zayıf, 0,20-0,39 arası orta, 0,40-0,59 arası iyi, 0,60-0,79 arası kuvvetli, 0,80 ve üzeri ise mükemmel tutarlılık olarak değerlendirildi.
Tablo 2: Gözlemci içi ve gözlemciler arası tekrarlanabilirlik sonuçları
Modifiye HAİ derecesi tek gözlemci tekrarlanabilirliği birinci gözlemci için A’da “kuvvetli” (0,728), B’de “mükemmel” (1,000), C’de “mükemmel” (0,840), D’de “mükemmel” ( 0,898), evre tekrarlanabilirliği “kuvvetli” (0,688) düzeyde bulunmuştur. Modifiye HAİ derecesi tek gözlemci tekrarlanabilirliği ikinci gözlemci için A’da “kuvvetli” (0,624), B’de “kuvvetli” (0,776), C’de “iyi” (0,525), D’de “iyi” (0,469), evre tekrarlanabilirliği “kuvvetli” (0,860) düzeyde bulunmuştur.
Bu çalışmada periportal veya güve yeniği nekrozu birinci çalışmada “zayıf”, ikinci çalışmada “orta”, “spotty” nekroz birinci çalışmada “zayıf”, ikinci çalışmada “zayıf”, konfluent nekroz birinci çalışmada “iyi”, ikinci çalışmada “iyi”, portal inflamasyon birinci çalışmada “orta”, ikinci çalışmada “iyi” düzeyde gözlemciler arasında tekrarlanabilirlik değerine sahip bulunmuştur. Nekroinflamasyonu değerlendiren bu kategoriler tek gözlemcide “iyi”, “kuvvetli” ve “mükemmel” tekrarlanabilirlik göstermektedir. Sonuç olarak, “güve yeniği” ve “spotty” nekroz, gözlemciler arası “zayıf” ve “orta” tekrarlanabilirlik düzeylerinde kalmaktadır. Fibrozis kategorisi ise gözlemciler arasında “iyi”, tek gözlemcide “kuvvetli” ve “mükemmel” tekrarlanabilirlik düzeylerine sahip bulunmuştur.
Barış ve arkadaşları[7], Knodell histolojik aktivite indeksinin tekrarlanabilirliği ile ilgili çalışmalarında intralobüler dejenerasyon ve fokal nekroz parametresinin düşük tekrarlanabilirlik düzeyine sahip oluşunu bu parametrenin yaygınlık ve şiddet açısından yeterince açık bulunmamasından kaynaklandığını vurgulamışlardır. Modifiye HAİ’de bu parametre nekroz, apoptoz ve fokal inflamasyonun birlikte ve yaygınlıkları ile derecelendirildikleri şekle dönüştürülmüştür. Bu çalışmada, bu kategoride gözlemciler arasındaki tekrarlanabilirlik “zayıf” (birinci çalışmada 0,148, ikinci çalışmada 0,158), tek gözlemci tekrarlanabilirliği ise birinci gözlemci için “mükemmel” (0,840), ikinci gözlemci için “iyi” (0,525) düzeyde bulunmuştur. Söz konusu parametre daha tanımlayıcı ve kantitatif ifade edilmesine rağmen, gözlemciler arası tekrarlanabilirlik değerlerimizin düşük olması bu ve benzeri skorlama sistemlerinde gözlemcilerin parametrelerin uygulanışı konusunda ortak yaklaşım oluşturmaları gereğini ortaya koymaktadır. Bu bağlamda değişik skorlama sistemlerinin etkin kullanımı için gözlemciler arasında “parametreden ne anlaşıldığı?” konusunda uzlaşmanın sağlanması önemlidir. Bu çalışmada parametreler üzerindeki anlaşmadan sonra yapılan değerlendirmede tekrarlanabilirlik A’da “zayıf” tan “orta” ya, D’de “orta” dan “iyi” ye yükselmiş, B ve E’de “iyi-iyi”, C’de ise “zayıf-zayıf” düzeylerinde kalmıştır. Nekroz, apoptozis ve fokal inflamasyon parametresinde tekrarlanabilirliğin “zayıf” olması dikkat çekicidir. Benzer biçimde Westin ve arkadaşları[8] çalışmalarında aynı parametrede düşük tekrarlanabilirlik değerleri elde etmişlerdir. Bu durum farklı mikroskopların aynı büyütme gücünde farklı alan değerlerine sahip olmalarına ve tanımındaki iyileştirmeye rağmen parametrenin hala iyi anlaşılamamasına bağlanmıştır. Güllüoğlu ve arkadaşları, METAVIR, Batts-Ludwig, Bianchi’nin modifiye Knodell ve kendi kullandı kları skorlama sisteminin tekrarlanabilirliği çalışmalarında, sistemin basitleştikçe ve biyopsilerin içerdiği portal alan sayısı arttıkça gözlemciler arası uyumun arttığını bildirmişlerdir[9].
Bu çalışmada nekroz, apoptozis ve fokal inflamasyonun x100’luk büyütmede tanınmasındaki güçlükler kesitlerin x20, x40 gibi daha büyük büyütmelerde incelenmesini zorunlu kılmış ve bu büyütmelerde birçok alan incelendikten sonra elde edilen değerin x10 büyütme üzerinden ifade edilmesini gerektirmiştir. Tekrarlanabilirliğin düşüklüğünün nedenlerinden biri bu unsur olabileceğinden bu parametrenin x10’dan daha büyük objektif değerleri üzerinden yeniden düzenlenmesi uygun olabilir.
Genel olarak bakıldığında modifiye HAİ’nin tek gözlemci tekrarlanabilirliklerinin daha iyi düzeylerde olması, özellikle sıralı biyopsiler söz konusu olduğunda biyopsinin hep aynı gözlemci tarafından değerlendirilmesi gerektiğini, bu şekilde modifiye HAİ’nin daha güvenle kullanılabileceğini ortaya koymaktadır.
1) Ikawa H, Hayashi Y, Ninomiya T,Yano Y, Nakaji M, Nagano H, et al. Various scoring systems evaluating histologic features of chronic hepatitis C treated with interferon. Hum Pathol 2001; 32: 910-917.
2) Bianchi L, Gudat F. Chronic hepatitis. In: MacSween RNM, Anthony PP, Scheuer PJ, Burt AD, Portmann BC, eds. Pathology of the Liver, 3rd ed., NewYork: Churchill Livingstone; 1994. 349-395.
3) Bedossa P, Poynard T and the French METAVIR Cooperative Study Group. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology 1996; 24: 289-293.
4) Knodell RG, Ishak KG, Black WC, Chen TS, Craig R, Kaplowitz N, et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981; 1: 431-435.
5) Ishak K, Baptista A, Bianchi L, Callea F, De Groote J, Gudat F, et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995; 22: 696-699.
6) Desmet VJ. Milestones in liver disease. J Hepatol 2003; 38: 382-386. 7. Barış S, Akpolat İ, Yıldız L ve ark. Kronik hepatit C değerlendirmesinde Knodell histolojik aktivite indeksinin tekrarlanabilirliği. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Dergisi 1997; 14: 253-256.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}