Turkish Journal of Pathology

Türk Patoloji Dergisi

Turkish Journal of Pathology

Turkish Journal of Pathology

2006, Vol 22, Num, 3     (Pages: 153-160)

Differentiation in cutaneous adnexal tumors: Immunohistochemical study

Figen BARUT 1, Banu DOĞAN GÜN 1, Burak BAHADIR 1, Şükrü Oğuz ÖZDAMAR 1

1 Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, ZONGULDAK

Viewed: 15507
 - 
Downloaded : 12494

Summary

Cutaneous adnexal neoplasms are rare tumors that display differentiation in different ways. The aim of this study is, to present embryonic developmental properties and to determine the way of differentiation of adnexal neoplasms by evaluating the immunohistochemical expression of various markers.

Forty-seven cases with adnexal tumors enrolled in this study. Histopathologic groups of these 47 cases were: 15 (32%) hair follicle tumors, 11 (23.4%) sebaceous tumors, 8 (17%) apocrine tumors, and 13 (27.6%) eccrine tumors. CK5-6, CK6, CK7, CK8, CK10, CK19, GCDFP-15, carcinoembryonic antigen, epithelial membrane antigen and S100 protein expressions were examined by immunohistochemical methods.

As a result of this immunohistochemical study it was concluded that the expression of CK5-6 and CK8 carries more importance than other markers in determining certain types of differentiation of hair follicle tumors. It was also determined that, epithelial membrane antigen expression is important for the diagnosis of sebaceous tumors and the markers like CK8, CK10 and carcinoembryonic antigen may aid for the same purpose as well. It was found that, GCDFP-15 as well as CK5-6 expressions are significant for apocrine tumors, and carcinoembryonic antigen reaction as well as CK8 positivity will aid in determining differentiation of eccrine tumors. The presence of similar CK6 expression in all kinds of adnexal tumors has demonstrated that this marker is useless in differential diagnosis.

Introduction

Deri eki neoplazileri, heterojen olma özel liklerinden dolayı, matür hücrelerden daha çok indiferansiye kök hücrelerden kaynaklandığı düşünülen nadir tümörlerdir. Diferansiyasyonları na göre kıl folikülü, sebase, ekrin ve apokrin tümörler olarak sınıflandırılırlar (Tablo 1) [1-5].

Tablo 1: Deri eki tümörlerinin WHO sınıflamasına göre dağılımı[1]

Son zamanlarda tanımlanan yeni morfolojik parametreler, ultrastrüktürel ve immünhistokimyasal veriler dikkate alındığında, eski sınıflandırmalarda birtakım değişikliklerin yapılması gerektiği ileri sürülmüştür 2. Son olarak, bu amaçla deri eklerinin embriyolojik gelişimini göz önüne alan yeni bir sınıflama önerilmiş, deri eki tümörleri, folikülosebase-apokrin ünit ve ekrin tümörler olarak iki ana gruba ayrılmıştır (Tablo 2) 2,4. Bu retrospektif çalışmada, immünhistokimyasal yöntemle deri eki tümörlerinin diferansiyasyon yönlerinin belirlenmesi ve buna göre embriyolojik gelişme özelliklerinin ortaya konulması amaçlanmıştır.

Tablo 2: Deri eki tümörlerinin embriyolojik gelişimlerine göre sınıflandırılması 4

Methods

Bu çalışmada Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında 2000-2005 yılları arasında tanı almış 47 deri eki tümörü değerlendirildi. Kırk yedi olgunun %32’si (n:15) kıl folikülü tümörü, %23.4’ü (n:11) sebase bez tümörü, %17’si (n:8) apokrin bez tümörü ve %27.6’sı (n:13) ekrin bez tümörüdür (Tablo 3). Çalışmada hasta yaşı ve cinsiyeti, tümör sayısı ve lokalizasyonu, solid ya da kistik lezyon olup olmadığı, rekürrens varlığı, tanı anındaki metastaz varlığı ve farklılaşma paternleri incelendi. %10 formalin solüsyonunda fikse edilmiş dokuların parafin bloklarından hazırlanan kesitlerinde, streptavidin-biotin-peroksidaz yöntemiyle keratin (CK) 5-6, CK6, CK7, CK8, CK10, CK19, gross cystic disease fluid protein-15 (GCDFP-15), karsinoembriyonik antijen (CEA), epitelyal membran antijeni (EMA) ve S100 protein ekspresyonları araştırıldı. Çalışmada kullanılan bu antikorların özellikleri (Tablo 4) ve normal deri eklerindeki boyanma paternleri (Tablo 5) belirtildi. Deri eki tümörlerinin sınıflandırılması yapılırken, adneksiyel yapılar arasındaki embriyolojik ilişkiler, neoplazilerin kombinasyonları ve birliktelikleri, anatomik dağılımları, konvansiyonel mikroskopik incelemeleri ve immünhistokimyasal incelemeleri göz önünde bulunduruldu.

Tablo 3: Olguların tanılarına göre dağılımı

Tablo 4: İmmünhistokimyasal çalışmada kullanılan primer antikorlar

Tablo 5: Primer antikorların normal deri eklerindeki boyanma paternleri

Results

Kırk yedi olgunun, 29’u kadın ve 18’i erkek olup, yaş dağılımları 7 ay ile 78 yaş arasında değişmektedir. Tümörlerin 35’i baş-boyun bölgesinde, ikisi alt ekstremitede, ikisi gövdede, ikisi perianal bölgede ve biri de üst ekstremitede yerleşiktir. Tümörlerin çoğunluğunu benign neoplaziler oluştururken, sadece üç olgu malign neoplazi tanısı aldı. Pilomatriksoma en sık izlenen benign tümör olarak belirlendi (Resim 1). Malign neoplazilerin ikisi adenoid kistik karsinom, diğeri malign silindiroma (Resim 2) olarak tanı aldı.

Resim 1: Benign deri eki tümörlerinden pilomatriksoma (HE x100).

Resim 2: Malign deri eki tümörlerinden malign silindiroma (HE x100).

İmmünhistokimyasal yöntemle sitokeratinler ve sitokeratin dışındaki belirleyicilerin tümörlerdeki boyanma paternleri ve yoğunlukları değerlendirildi (Tablo 6). Sitokeratinler ile tüm kıl folikülü, sebase bez, apokrin bez ve ekrin bez tümörlerinde diffüz CK6 pozitifliği (%100) izlendi. Kıl folikülü tümöründe (%86.6) daha yoğun olmak üzere, CK8 ile tüm tümörlerin 37’sinde (%78.7) (Resim 3) reaksiyon gözlendi. Apokrin tümörlerin hepsinde (%100) ve tüm tümörlerin 26’sında (%55.3) CK5-6 ekspresyonu saptandı. CK10 ile sebase bez tümörlerinin dokuzunda (%81.8) ve tüm tümörlerin 26’sında (%55.3) reaksiyon, apokrin tümörlerin altısında (%75) ve tüm olguların 22’sinde (%46.8) CK7 ve CK19 ile ekspresyon izlendi (Tablo 7).

Tablo 6: Primer antikorların tümörlerdeki boyanma paternleri

Tablo 7: Tümörlerde izlenen sitokeratin (CK) ekspresyonu

Resim 3: Ekrin hidrokistomada CK7 ekspresyonu (B-SA peroksidaz, DAB x100).

Sitokeratin dışındaki belirleyiciler ile yapı lan çalışmada, sebase bez tümörlerinin tamamında (%100) ve tüm tümörlerin 24’inde (%51) epitelyal membran antijeni ile diffüz reaksiyon, sekiz apokrin tümörün tamamında (%100) ve tüm tümörlerin 25’inde (%53.1) GCDFP-15 ile ekspresyon izlendi. Karsinoembriyonik antijen ile, ekrin tümörlerin (Resim 4) 11’inde %84.6) ve tüm tümörlerin 35’inde (%74.4) reaksiyon gözlendi. Apokrin tümörlerin altısında (%75) ve tüm tümörlerin 24’inde (%51) S100 protein ekspresyonu saptandı (Tablo 8).

Resim 4: Siringomada kist epitellerinde CEA ekspresyonu (BSA peroksidaz, DAB x100).

Tablo 8: Sitokeratinler dışındaki belirleyicilerin ekspresyonları

Discussion

Deri eki tümörlerinin diferansiyasyonu uzun zamandır tartışma konusu olmuştur 1-4. Genel olarak, önceki sınıflandırmalarda daha çok tümör paterni dikkate alınmış, deri eki yapıarı arasındaki embriyolojik ilişki büyük oranda gözden kaçmıştır. Özellikle benign deri eki tümörlerinin sınıflandırılmasında karşılaşılan zorluklar göz önünde bulundurulduğunda, bu tümörlerin, diferansiyasyonlarına göre sınıflandı- rılması önerilmiştir 1-3. McCalmont, deri ekleri arasındaki embriyolojik ilişki, neoplazilerin kombinasyonları ve aralarındaki birliktelik, anatomik dağılım, konvansiyonel mikroskopik, histokimyasal, immünhistokimyasal ve ultrastrüktürel incelemenin birarada değerlendirilmesi gerektiğini belirtmiştir 4.

Genellikle yavaş büyüyen, soliter, subkutanöz ve dermal nodüller olarak izlenen bu tümörler, serimizde olduğu gibi en çok baş ve boyun bölgesinde ve ekstremitelerde yerleşim gösterirler. Bu çalışmada olguların yaş dağılımları, önceki çalışmalarda bildirilen verilerle uyumlu izlendi 1-3,8. Bunların yanı sıra, beklendiği gibi, malign olgular çok nadir olarak izlendi; çok az olguda rekürrens saptandı ve hiçbirinde metastaz tespit edilmedi.

Gelişen immünhistokimya teknikleri, her bir hücrede benzer antijenlerin ekspresyonunu göstererek, bir neoplaziyi köken aldığı hücreler ile karşılaştırma olanağı vermektedir 9,10.

Kapsamlı çalışmalarla incelenen trikoepitelyomalar dışındaki diğer kıl folikülü tümörleri ile ilgili immünhistokimyasal veriler kısıtlı kalmı ştır. Demirkesen ve ark.’larının çalışmalarında trikoepitelyomalarda saptadıkları CK5-6, CK6, CK8, S100 protein ve EMA reaksiyonları verilerimizle uyumlu iken, tersine CK19 ekspresyonu olgularımızda izlenmemiştir 6. Çalışmamızda, CK5-6 ve CK8 ekspresyonunun kıl folikülü tümörlerinde diğer belirleyicilere göre diferansiyasyonda daha değerli olduğu, tümör gruplarının hepsinde reaksiyon veren K6’nın ise ayırıcı tanıda yardımcı olmadığı sonucuna varıldı.

Kıl folikülü tümörleri, embriyolojik kökenlerine göre sınıflandırıldığında, folikülosebase-apokrin diferansiyasyon grubundaki foliküler tümör alt grubunda incelenirler. Buna karşın, kıl germ tümörü trikofoliküloma ve matriksiyel diferansiyasyon gösteren tümör olarak bilinen pilomatriksoma, yeni sınıflandırmada belirtilmemiştir 1,3,4,11,12. Çalışmamızdaki trikofoliküloma ve pilomatriksoma olgularında belirlenen immünhistokimyasal bulgular kıl folikülü diferansiyasyonu ile uyumlu olduğu için, bu tümörlerin de yeni sınıflamada foliküler tümör alt grubuna dahil edilmesi gerektiğini düşündürür.

Sebaseöz diferansiyasyon belirleyicisi olan EMA ekspresyonu ve CK5-6, CK6, CK7, CK8, CK10, CK19 reaksiyonu literatür verileriyle uyumlu bulundu 1,3,11,12. Bu tümörler embriyolojik gelişimlerine göre sınıflandırıldığında, folikülosebase-apokrin diferansiyasyon grubundaki sebaseöz tümör alt grubuna dahil edilirler. Buna karşın, WHO sınıflandırmasında yer almış nevüs sebase, sebase hiperplazi ve sebaseoma bu yeni sınıflandırmada anımlanmamıştır 4. Çalışmamızda nevüs sebase, sebase hiperplazi ve sebaseomalarda elde ettiğimiz immünhistokimyasal bulguların sebase bez diferansiyasyonunu desteklemesinden yola çıkarak, bu tümörlerin yeni sınıflandırmada yer alması gerektiği kanısına varıldı.

Apokrin bez tümörleri, belirgin morfolojik özellikleriyle ve özgün yerleşim yerleri nedeniyle kolay tanınırlar, ancak histogenezleri tartı şmalıdır. Apokrin diferansiyasyon gösteren deri eki tümörleri, CK, EMA, S100 protein, CEA, lizozim, CD15 ve özellikle de GCDFP-15 ekspresyonu gösterirler 1,3,11,12. Sadece GCDFP-15 ile epitelin apikal ucunun pozitif boyanması, apokrin epitelin ve apokrin diferansiyasyonun belirleyicisi olarak kabul edilir 2. Serimizdeki apokrin tümörlerin tamamında GCDFP-15 ekspresyonunun saptanması bunu desteklemektedir.

Ekrin bez tümörleri, apokrin olanların tersine histomorfolojik olarak tanısı zor konulan tümörlerdir 1,3,11,12. İmmünhistokimyasal özellikleri, normal ekrin bezlerde tanımlananlar ile uyumludur 2,6,7. Ekrin ter bezi tümörlerinde CEA pozitifliği önemli tanısal değere sahipken, fokal S100 protein pozitifliği de benign ve malign ekrin tümörlerde tanımlanır 1. Spiradenomlarda GCDFP-15 reaksiyonu son zamanlarda rapor edilmiştir. Bununla birlikte, S100 protein ve GCDFP-15 pozitifliği ekrin ve sebase bez neoplazilerinde sınırlı olup, immünreaksiyon sonuçları histomorfolojik bulgular doğrultusunda dikkatlice eğerlendirilmeli ve korele edilmelidir 2. Ekrin bez tümörleri embriyolojik gelişimlerine göre sınıflandırıldığında, siringoma ve spiradenoma ikişer alt grupta aynı anda- siringoma, ekrin ve apokrin; spiradenoma, folikülo-apokrin ve apokrin- yer alır 4. Bu çalı şmada belirlenen ve apokrin diferansiyasyonu işaret eden GCDFP-15 pozitifliği spiradenomların apokrin tümör alt grubunda yer alması görüşünü 1,3,4,11,12 destekler niteliktedir. Yeni sınıflandırmada tanımlanmayan ve CEA reaksiyonu saptanan ekrin hidrokistomanın ve adenoid kistik karsinomun ise, bu bulgular doğrultusunda ekrin tümörler grubuna dahil edilmesi kanımızca uygun olacaktır.

Çalışmamız deri eki yapılarının, epidermisin pluripotent hücrelerinden çok yönlü diferansiyasyon sonucunda folikülosebase, apokrin ve ekrin diferansiyasyon ile oluştuğu doğrultusundaki görüşleri desteklemektedir

Reference

1) Klein W, Chan E. Tumors of the epidermal appendages, In: Elder ED (Ed), Lever’s Histopathology of the Skin, 9th ed, WW Lippincott, Philadelphia, 2005, p:867-926.

2) Weedon D. Tumors of cutaneous epidermal appendages, In: Weedon D (Ed), Skin Pathology, 2nd ed, Churchill Livingstone, London, 2002, p:859-916.

3) Wong TY, Suster S, Cheek RF, Mihm MC Jr. Benign cutaneous adnexal tumors with combined folliculosebaceous, apocrine, and eccrine differentiation. Clinicopathologic and immunohistochemical study of eigth cases. Am J Dermatopathol 1996;18:124-136.

4) McCalmont TH. A call for logic in the classification of adnexal neoplasms. Am J Dermatopathol 1996;18:103-109

5) Yaqoop N, Ahmad Z. Spectrum of cutaneous appendage tumors at Aga Khan University Hospital. J Pak Med Assoc 2003;53:427-429.

6) Demirkesen C, Hoede N, Moll R. Epithelial markers and differentiation in adnexal neoplasms of the skin: an immunohistochemical study including individual cytokeratins. J Cutan Pathol 1995;22:518-535.

7) Yamamoto O, Yasuda H. An immunohistochemical study of the apocrine type of cutaneous mixed tumors with special reference to their follicular and sebaceous differentiation. J Cutan Pathol 1999;26:232-241.

8) Nakhleh RE, Swanson PE, Wick MR. Cutaneous adnexal carcinomas with divergent differentiation. Am J Dermatopathol 1990;12:325-334.

9) Penneys NS, Kaiser M. Cylindroma expresses immunohistochemical markers linking it to ecrine coil. J Cutan Pathol 1993;20:40-43.

10) Meybehm M, Fischer HP. Spiradenoma and dermal cylindroma: comparative immunohistochemical analysis and histogenetic considerations. Am J Dermatopathol 1997;19:154-161.

11) Reisenauer KA, Parker CD, Solomon AR. Nonneoplastic Diseases of The Skin. In: Mills SE (Ed), Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. 4th ed, WW Lippincott, Philadelphia, 2004, p:3-48.

12) Rosai J. Skin. In: Rosai J (Ed), Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 9th ed, Mosby, Edinburg, 2004, p:93-245.

Keywords : Cutaneous adnexal tumors, differentiation, immunohistochemistry