Burada GP tanılı olgu, seyrek görülmesi, gebelikte izlenen vezikülobüllöz dermatitlerin ayırıcı tanısında yer alması ve tipik direkt immünflöresan (DİF) bulguları nedeni ile literatüre ek bir olgu olarak sunulmaktadır.
Femoral bölgeden alınan deri biyopsisinin ışık mikroskopik incelemesinde, epidermiste ortokeratoz, düzensiz akantoz, fokal spongiozis ve az sayıda eozinofil lökosit ekzositozu izlendi (Şekil 1). Epidermal bazal tabakada az sayıda eozinofil lökosit ekzositozu, vakuoler değişiklikler ve bir alanda subepidermal fibrin ile nötrofil ve eozinofil lökosit birikimleri dikkati çekti (Şekil 2). Papiller dermis yoğun ödemliydi. Dermiste ayrıca süperfisyel perivasküler eozinofil lökositleri de içeren lenfositik hücreler ve interstisiyel paternde eozinofil lökositlerin de yer aldığı gözlendi. Ayrıca dermal damarlarda lenfositik vaskülit paterni ile eritrosit ekstravazasyonları dikkati çekti.
Hastanın lumbal bölgesinden alınan deri biyopsisinin direkt immünflöresan incelemesinde, epidermal bazal membranda lineer IgG (Şekil 3) ve kompleman 3 (C3) (Şekil 4) depolanmaları saptandı.
GP semptomları gebeliğin 2. -3. trimesterinde ya da erken postpartum dönemde ortaya çıkar ve bu döneme sınırlıdır. Olguların %75’inde gebeliğin son haftalarında rölatif bir remisyon ve erken postpartum dönemde ise alevlenme görülür. Sonraki gebelikler, menstürasyon ve oral kontraseptif kullanımı ile sekonder alevlenmeler bildirilmiştir. Bu durum östrojen ve progesteronun düzenleyici rolünü düşündürmektedir. Sonraki gebeliklerde daha erken başlangıç ve daha şiddetli klinik ile giden tekrarlama eğilimi de vardır[1-4,7,8]. Olgumuzda da literatüre benzer şekilde lezyonlar 3. trimesterde ortaya çıkmıştır.
GP’ de primer otoantikorların hedefi hemidesmozomal transmembran proteininin ekstrasellüler domaini BP180’ dir[2]. 1973’ de Provost ve Tomasi tarafından serumdaki GP otoantikoru “PG faktör” adıyla tanımlanmıştır. PG antikorları IgG ailesinin IgG1 ve IgG3 alt tipindedir[8]. Serumdaki PG faktörün deri, amnion ve plasentanın koryon tabakalarının bazal membranına bağlandığı gösterilmiştir. Bu otoantikorların transplasental olarak fetüse geçişi söz konusudur ve fetüs serumunda da tespit edilebilirler[4,7].
Klinik prezentasyon ve gidiş değişkendir. Kaşıntılı vezikülobüllöz erüpsiyonla karakterizedir. Bunu eritemli ürtikaryal papül ve plaklar izler. Lezyonlar gergin vezikül ve büllere ilerler[1,2,7-9]. Olgumuz şiddetli kaşınma yakınması ile ilk başvurusunu yapmıştır.
Histopatolojik tablo biyopsi zamanı ve primer lezyonun doğasına bağlı olarak farklılık gösterebilir. Bu yüzden çoğu hastada tanısal olmayan histopatolojik bulgular gözlenebilir[2]. Temelde subepidermal bül oluşumu ile karakterizedir. Bazal membran boyunca devam eden ayrılmaya, yoğun dermal papiller ödem ile eozinofil, lenfosit ve histiyositlerden oluşan perivasküler infiltrat eşlik etmektedir. Eozinofiller dermo-epidermal bileşkede ve sıklıkla bül içerisinde yer alırlar[1,3,6-8].
Histopatolojik ayırıcı tanıda PUPPP, BP, ilaç erüpsiyonu ve allerjik kontakt dermatit bulunmaktadır[3,7]. Klinik gidiş ve tedavi farklı olduğundan özellikle PUPPP’den ayrımı önemlidir[1,2]. PUPPP, gebelikte gelişen en sık dermatozdur. GP’in tersine PUPPP ilk gebeliğin 3. trimesterinde görülür. Sonraki gebeliklerde tekrarlama eğilimi ve fetüse yan etkileri yoktur. Histopatolojik olarak bül görülmeyen dönemdeki GP bulgularına oldukça benzer. Bazen tek ayrım DİF ile yapılabilmektedir. PUPPP’ de DİF negatiftir. GP, BP’ e benzer şekilde otoimmün vezikülobüllöz bir hastalıktır. Farklı patogenetik mekanizmalara sahip olan BP, primer olarak 7-8. dekatta görülmektedir. BP ile GP’in histopatolojik görünümleri oldukça benzemektedir. Klinik özellikler ve özellikle hastanın gebe oluşu ayırıcı tanıda yardımcıdır[2,5,7].
GP tanısı için altın standart DİF’ tir[2,3,8]. Olgumuzda gözlediğimiz gibi, DİF incelemede, perilezyonal deride bazal membranda lineer C3 (%100) ve bazen IgG (%30-40) depolanması gözlenir[2-4,9].
Tedavi kaşıntıyı önleme ve yeni bül oluşumunu engellemeye yöneliktir[1,3,8].
Sonuç olarak, GP seyrek görülen, otoimmün büllerle karakterli bir deri hastalığıdır. Çevresel ve immünolojik uyarılar hastalık patogenezinde rol oynamaktadır. Gebelikte izlenen kaşıntılı ve vezikülobüllöz dermatitlerde mutlaka ayırıcı tanıya alınması gereken bir antitedir.
TEŞEKKÜR
Makalenin poster oluşturma aşamasındaki katkılarından
dolayı Prof. Dr. Uğur Pabuççuoğlu’na teşekkür ederiz.
1) Lu PD, Ralston J, Kamino H, Stein JA: Pemphigoid gestationis.
Dermatol Online J 2010, 16: 10 [ Özet ]
2) Castro LA, Lundell RB, Krause PK, Gibson LE: Clinical
experience in pemphigoid gestationis: report of 10 cases. J Am
Acad Dermatol 2006, 55: 823-828 [ Özet ]
3) Bedocs PM, Kumar V, Mahon MJ: Pemphigoid gestationis: A
rare case and review. Arch Gynecol Obstet 2009, 279:235-238 [ Özet ]
4) Okumuş N, Önal E, Türkyılmaz C, Serdaroğlu A, Atalay Y, Öztas
M, Cansu A, Erdem Ö: A case report of neonatal convulsions due
to maternal herpes gestationis. J Child Neurol 2007, 22: 488-491 [ Özet ]
5) Cozzani E, Basso M, Parodi A, Rebora A, Parodi A: Pemphigoid
gestationis post partum after changing husband. Int J Dermatol
2005, 44:1057-1058 [ Özet ]
6) Jenkins RE, Hern S, Black MM: Clinical features and management
of 87 patients with pemphigoid gestationis. Clin Exp Dermatol
1999, 24:255-259 [ Özet ]
7) Al-Fouzan AW, Galadari I, Oumeish I, Oumeish OY: Herpes
gestationis (Pemphigoid gestationis). Clin Dermatol 2006, 24:
109-112 [ Özet ]
8) Semkova K, Black M: Pemphigoid gestationis: Current insights
into pathogenesis and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2009, 145:138-144 [ Özet ]
9) Chi CC, Wang SH, Charles-Holmes R, Ambros-Rudolph C,
Powell J, Jenkins R, Black M, Wojnarowska F: Pemphigoid
gestationis: Early onset and blister formation are associated with
adverse pregnancy outcomes. Br J Dermatol 2009, 160:1222-1228 [ Özet ]
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}