Summary

Prostatic melanosis is a rare lesion that is characterized by melanin-containing spindle cells mainly located in the stroma of the prostate gland. This lesion is certainly benign and not a precursor of malignant melanoma. However, differential diagnosis of melanosis with primary and metastatic malignant melanoma is extremely important because of the different biological nature and clinical behavior of these two entities. Recognition of the spectrum of pigmented lesions in the prostate gland is essential to take into consideration of the diagnosis of melanocytic lesions.

In this paper, a case of melanosis of the prostate in a 65- years old man is described and differential diagnosis of the melanocytic lesions is discussed.

Introduction

Benign melanositik proliferasyonlar sıklıkla deri yerleşimli lezyonlardır. Daha az sıklıkla da olsa lenf düğümleri, oral kavite, serviks gibi ekstrakutanöz bölgelerde de görülmektedirler[1]. Prostat dokusunda melanin varlığı çok nadir bir histolojik bulgudur ve literatürde mavi nevüs ve melanosis olmak üzere iki benign melanositik lezyon tanımlanmıştır[2]. Bu lezyonlar için farklı isimlendirmeler kullanılmış olsa da tek antitenin varyantları gibi gözükmektedirler[3]. Klinikopatolojik olarak önem arzeden nokta bu lezyon ya da lezyonların malign melanositik lezyonlarla ayırıcı tanısıdır.

Case Presentation

Altmış beş yaşındaki erkek hasta, bir yıldır süren prostatizm şikayetleri ile bir dış merkeze başvurmuştur. Burada yapılan fizik muayenesinde önemli özellik izlenmemiş ve laboratuar tetkiklerinde anormallik saptanmamıştır. Üriner sistem ultrasonografisinde prostat bezinde orta derecede büyüme izlenmiştir. Hastaya transüretral rezeksiyon yapılmıştır. Prostat bezinin makroskopik incelemesinde dokuların siyah-kahve renkli olduğu dikkati çekmiştir. Olgunun parafin blokları ve preparatları konsültasyon için hastanemiz patoloji bölümüne refere edilmiştir. Histopatolojik incelemede, prostat bezinin glandüler ve stromal elemanlarında hiperplazi ile uyumlu görünüm izlendi. Stromada yer yer yoğunlaşan kahverengi-siyah pigment içeren iğsi ve yuvarlak hücreler dikkati çekti (Resim 1A,B). Küçük alanlarda prostat bez epitelinde de benzer pigment izlendi (Resim 1C). Histokimyasal çalışmalarda; pigment, Masson Fontana ile pozitif boyanma gösterdi (Resim 1D), Prusya mavisi ile reaksiyon izlenmedi. İmmünhistokimyasal çalışmalar ile pigmentli hücrelerde S-100 (Neomarkers, Fremont, CA, 1/100) ve HMB-45 (Neomarkers, Fremont, CA, 1/100) ile pozitiflik izlenmedi.

Postoperatif dönemde yapılan dermatolojik muayenede önemli özellik bulunmadı. Olgunun 6 aylık takibinde problem yaşanmadı.

Resim 1 (A,B): Prostat bezinin fibromüsküler stromasında pigment yüklü iğsi hücreler görülmektedir (HE x100). (B) Büyük büyütmede iğsi-dendritik hücrelerde koyu kahverengi granüler pigment görülmektedir (HE x400). (C) Epitelde de stroma ile aynı karakterde pigment izlenmektedir (HE x200). (D) Masson Fontana ile pigment pozitif reaksiyon göstermektedir (Masson Fontana x100).

Discussion

Prostatik stromal pigmentasyon ilk olarak 1963 yılında Nigososyan tarafından 50 yaşında bir olgunun otopsisinde rastlantısal olarak saptanmış ve prostat bezinin mavi nevüsü olarak tanımlanmıştır[4]. Prostatik epitelde de benzer pigment saptanmış ve epiteldeki pigmenti tanımlamak için de melanozis terimi kullanılmıştır[5]. Günümüze kadar, prostat bezinde 40’a yakın benign melanositik lezyon olgusu rapor edilmiştir. Bu olguların yaklaşık olarak 2/3’ünü mavi nevüs, 1/3’ünü ise melanozis olguları oluşturmaktadır. Geleneksel terminolojiye göre sadece stromaya sınırlı melanin içeren hücrelerin varlığı, dermal mavi nevüsün analoğu olarak düşünülerek prostatik mavi nevüs olarak isimlendirilmiştir[5]. Epitel ve stromanın beraber etkilendiği lezyonlarda ise melanozis terimi kullanılmıştır[6]. Farklı isimlendirmeler yapılmış olsa da, bu iki lezyon tek antitenin varyantları gibi gözükmektedirler[3].

Literatürde tanımlanan olgular genellikle ileri yaş erişkin hastalar olup, yedinci ve sekizinci dekadlarda daha sık görülmektedir[1]. Ancak az sayıda genç olgu da rapor edilmiştir[4]. Olguların coğrafik bölgelere göre dağılımları belirgin değişiklik göstermemekle birlikte, son yıllarda İspanya kökenli olgu sunumlarının fazlalığı dikkati çekmektedir[7,8]. Olgular genellikle prostatizm yakınmaları ile başvuran ve benign prostat hiperplazisi tanısıyla opere edilen hastalardır[2,9]. Az sayıda ki olgu da otopsi çalışmaları sonucu rastlantısal olarak saptanmıştır[4,5].

Histopatolojik olarak temel bulgu prostat bezinin fibromüsküler stromasında melanin içeren dendritik hücrelerin varlığıdır[10]. Pigment stromal hücrelere sınırlı kalabildiği gibi, bazı olgularda hem stromada hem de prostatik epitelde bulunmaktadır[6]. Pigment yüklü hücreler genellikle immünohistokimyasal olarak S-100 ve HMB-45 ile boyanma göstermektedir. Ancak sayıları az da olsa bazı olgularda pigment yüklü hücrelerde melanositik belirleyiciler ile boyanma gösterilememiştir[11].

Prostatın melanositik lezyonlarının patogenezi kesin olarak bilinmemektedir, ancak birçok hipotez öne sürülmüştür. Melanin içeren hücrelerin nöral krest kökenli olduğu fikri daha çok kabul görmektedir ve bu hücrelerin prostat bezindeki varlığı, melanositik öncül hücrelerin göç sırasında prostat bezine hapsolması ile açıklanmaktadır[1]. Diğer bir teori ise; bu hücrelerin, Schwann hücresinden geliştiğidir ve elektron mikroskopik bulgular Schwann hücreleri ve melanositler arasında benzerlikler bulunduğunu desteklemektedir[12]. Bazı araştırmacılar prostat epitelinin melanojenik potansiyeli olduğunu ve pigmentin epitelden stromaya aktarıldığını öne sürmüşlerdir ancak bu görüş pek kabul görmemiştir[13].

Histopatolojik olarak en önemli ayırıcı tanıyı primer veya metastatik malign melanomlar oluşturmaktadır. Prostat bezi ve prostatik üretranın primer malign melanomları sık görülmeyen tümörlerdir. Bununla birlikte malign melanomlar prostat bezine metastaz yapan en sık ikinci tümördür ve malign melanomlu hastaların otopsi çalışmalarında %0.5-2.2 oranında prostat tutulumu saptanmıştır[14,15]. Malign ve benign melanositik lezyonların ayırımında immunohistokimyasal çalışmaların yararı sınırlıdır. S-100 ve HMB-45 gibi immünhistokimyasal belirleyiciler malign melanositik hücrelerde de pozitiflik göstereceğinden, mavi nevüs/melanozis ile ayırıcı tanıda konvansiyonel histolojik bulgular ön plana çıkmaktadır[1]. Malign melanom alt tiplerinden özellikle animal-type malign melanom mavi nevüs ile benzer histolojik özellikleri nedeniyle ayırıcı tanıda problem oluşturmaktadır. Animal-type malign melanom düşük dereceli sitolojik atipi ve yoğun pigmentasyon ile karakterizedir. Ancak tümör hücrelerinin solid adalar şeklinde proliferasyonu ve tümör nekrozu animal- type melanomlarda daha sık görülmektedir.

Mavi nevüs tanısını destekleyen bulgular ise melanositik hücrelerdeki uniform pigment dağılımı, nükleolus belirsizliği, mitotik aktivitenin olmaması ve hücreler arasında kollajen bulunmasıdır. Ayırıcı tanıda önemli bir diğer lezyon olan malign mavi nevüs, değişen derecelerde pleomorfizm ve atipik mitozlar gösteren hücrelerle karakterizedir. Sitolojik atipiye ek olarak; nekroz, yüksek mitotik hız ve vasküler invazyon malign mavi nevüs tanısını destekleyen özelliklerdir[16,17]. Daha geniş bir bakış açısıyla; tümörün tümöre metastazı nadir görülmekle birlikte prostat adenokarsinomuna, metastaz yapan malign melanom olgusu rapor edilmiştir[18,19]. Bu nadir antite de ayırıcı tanı listesinin alt basamağında bulunmalıdır.

Sonuç olarak prostatik mavi nevüs/melanozis, benign prostat hiperplazisi nedeniyle rezeksiyon yapılan olgular ve otopsi olgularında insidental olarak saptanan nadir lezyonlardır. Bu olguların klinikopatolojik önemi, malign melanomları taklit etmesi ve ayırıcı tanı da zaman zaman yaşanabilecek güçlüklerden kaynaklanmaktadır.

Reference

1) Ro JY, Grignon DJ, Ayala AG, Hogan SF, Tetu B, Ordonez NG. Blue nevus and melanosis of the prostate. Electron-microscopic and immunohistochemical studies. Am J Clin Pathol 1988;90:530-535.

2) Muzaffar S, Aijaz F, Pervez S, Hasan SH. Melanosis of the prostate: a rare benign morphological entity. Br J Urol 1995;76:265-266.

3) Aguilar M, Gaffney EF, Finnerty DP. Prostatic melanosis with involvement of benign and malignant epithelium. J Urol 1982;128:825-827.

4) Nigogosyan, Delapava S, Pickren JW, Woodruff MM. Blue nevus of the prostate gland. Cancer 1963; 16:1097-1099.

5) Gardner WA Jr, Spitz WU. Melanosis of the prostate gland. Am J Clin Pathol 1971;56:762-764.

6) Ohtsuki Y, Furihata M, Sonobe H, Iwata J, Ido E, Chen B, et al. Melanosis of the prostate: an immunohistochemical study. Med Electron Microsc 1998;31:38-41.

7) Redondo Martinez E, Rey Lopez A, Diaz Cascajo C. Blue nevus of the prostate. Differential diagnosis of prostatic pigmented lesions. Arch Esp Urol 1998; 51:286-289

8) Sanz Jaka JP, Aldabe Villanueva J, Arrinda Yeregui JM, Mendibil Dacal J. Melanin in the prostate gland. Arch Esp Urol 1990;43:780-782.

9) Botticelli AR, Di Gregorio C, Losi L, Fano RA, Manenti A. Melanosis (pigmented melanocytosis) of the prostate gland. Eur Urol 1989;16:229-232.

10) Kovi J, Jackson AG, Jackson MA. Blue nevus of the prostate: ultrastructural study. Urology 1977;9:576- 578.

11) Brennick JB, O'Connell JX, Dickersin GR, Pilch BZ, Young RH. Lipofuscin pigmentation (so-called "melanosis") of the prostate. Am J Surg Pathol 1994;18:446-

12) Martinez Martinez CJ, Garcia Gonzalez R, Castaneda Casanova AL. Blue nevus of the prostate: report of two new cases with immunohistochemical and electronmicroscopic studies. Eur Urol 1992;22:339-342.

13) Rios CN, Wright JR. Melanosis of the prostate gland: report of a case with neoplastic epithelium involvement. J Urol 1976;115:616-617.

14) Zein TA, Huben R, Lane W, Pontes JE, Englander LS. Secondary tumors of the prostate. J Urol 1985; 133:615-616.

15) Johnson DE, Chalbaud R, Ayala AG. Secondary tumors of the prostate. J Urol 1974;112:507-508.

16) Magro CM, Crowson AN, Mihm MC. Unusual variants of malignant melanoma. Mod Pathol 2006;9 (Suppl 2):41-70.

17) Massi G. Melanocytic nevi simulant of melanoma with medicolegal relevance. Virchows Arch 2007;451:623- 647.

18) Jao W, Fretzin DF, Christ ML, Prinz LM. Blue nevus of the prostate gland. Arch Pathol 1971;91:187-191.

19) Grignon DJ, Ro JY, Ayala AG. Malignant melanoma with metastasis to adenocarcinoma of the prostate. Cancer 1989;63:196-198.