Turkish Journal of Pathology

Türk Patoloji Dergisi

Turkish Journal of Pathology

Turkish Journal of Pathology

2008, Vol 24, Num, 1     (Pages: 044-049)

Acral myxoinflammatory fibrablastic sarcoma: Report of six cases

Esen Gül UZUNER 1, Misten DEMİRYONT 1, Bilge BİLGİÇ 1, Harzem ÖZGER 2

1 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL
2 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL

Viewed: 11683
 - 
Downloaded : 1734

Summary

Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma was first described in 1998. The tumor typically involves distal extremities; especially fingers and toes. It is usually located in subcutaneous tissue. The age range is broad (mean age 40). The size of tumor varies between 1-8 cm. Microscopically, myxoid and hyaline zones are characteristic. Inflammatory cells are abundant and there are large cells resembling Reed-Sternberg or ganglion cells and multivacuolated cells having lipoblast-like appearance.

We present 6 cases of acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma, locations were ankle, 1st toe and hand. The most presenting symptoms were swelling with or without pain and they have lasted for 3,5 months-4 years.

Immunohistochemical studies of our cases, revealed vimentin (5/5), CD68 (5/5), CD34 (1/3) positivity. Ki-67 proliferation indices varied between 2-10%. Five patients underwent tumor excision, while in one patient amputation had been performed.

This tumor is a low grade sarcoma but has the potential of recurrence and even metastasis, though it is rare. In one of our cases, recurrence was observed; in none of our cases metastasis has been determined.

It included many tumoral and non-tumoral lesions in differential diagnosis.

Introduction

Akral miksoinflamatuar fibroblastik sarkom (AMFS), ilk kez 1998 yılında Meis-Kindblom ve ark.'ları[1] tarafından tanımlanmıştır. Aynı yıllarda Montgomery ve ark.'ları[2], bu tümöre Reed-Sternberg benzeri hücreler ve virositler içeren distal ekstremitenin iltihabi miksohiyalen tümörü, Michal ise acayip (bizar) dev hücreli, yumuşak dokunun iltihabi miksoid tümörü adlarını vermişlerdir[3]. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 2002 yılında intermediyer malign potansiyelli miksoinflamatuar fibroblastik sarkom adını kullanmıştır[4,5].

Tümör her iki cinsiyette, tüm yaş gruplarında görülebilse de, en sık 4. ve 5. yaş dekadlarında (ortalama yaş 40) ortaya çıkmaktadır. Tümör distal ekstremite yerleşimli olup (üst ekstremite tutulumu: %68, alt ekstremite tutulumu: %32) sıklıkla parmaklarda ve genellikle subkutan dokuda yer alır. Tümör iyi sınırlı, sarı renkli, yer yer fibröz ve miksoid nodüler alanlardan oluşur. Çap 1-8 cm. (ortalama 3-4 cm) arasında değişmektedir[1-3,6-8].

Mikroskopik incelemede, keskin sınırlarla birbirinden ayrılmış fibröz, miksoid alanlar ve lenfoplazmasiter hücrelerden oluşan inflamatuar infiltrasyon izlenmektedir. Daha büyük büyütmede, nüve atipisi belirgin iğsi hücreler, gangliyon hücrelerine benzer geniş nükleoluslu, veziküler nüveli büyük epiteloid hücreler, Reed- Sternberg benzeri çift nüveli ya da multinükleer hücreler ve yer yer de sitoplazması dar multivakuoller içeren psödolipoblast benzeri hücreler görülmektedir[4,5,7,8].

Case Presentation

OLGU-1
Parafin blok konsültasyonu ve ardından gelen tümör eksizyon materyali ile değerlendirilmiştir. Tümör sağ ayak bileği yerleşimli ve 2,5 cm çapındadır. Hastanın yaklaşık 12 aydır süren ağrılı şişlik şikayeti vardır. İlk patolojik incelemenin yapıldığı merkezde miksoid tip malign fibröz histiyositom tanısı almıştır. Tarafımızdan yapılan mikroskopik incelemede miksoid alanlardan baskın, seyrek psödolipoblast benzeri hücreler içeren inflamatuar infiltrasyon izlenmektedir. Yapılan immünhistokimyasal incelemede vimentin yaygın (+), CD68 fokal (+), S100, pansitokeratin ve düz kas aktini (-) bulunmuştur. Eksizyon materyalinin cerrahi sınırlarında tümör görülmemiştir.

OLGU-2
Parafin blok konsültasyonu olarak değerlendirilmiştir. Tümör sol ayak ekstensör yüz yerleşimli ve 8 cm çapındadır. Hastanın yaklaşık 5 aydır süren ağrılı şişlik yakınması mevcuttur. İlk patolojik incelemenin yapıldığı merkezde malign soliter fibröz tümör/fibrosarkom tanısı almıştır. Histopatolojik incelemede baskın fibroblastik proliferasyon, yer yer miksoid stroma içerisinde multivakuole psödolipoblastlar ve asidofil sitoplazmalı çift nüveli gangliyon hücrelerine ya da Reed-Sternberg hücrelerine benzer hücreler görülmüştür. Tarafımızdan yapılan immünhistokimyasal incelemede vimentin (+), Ki-67 proliferasyon indeksi %10, S100, pansitokeratin ve düz kas aktini (-) bulunmuştur. Hazır parafin bloklardan elde edilen kesitlerde tümör boyalı cerrahi sınıra bitişik olarak izlenmiştir.

OLGU-3
Parafin blok konsültasyonu ve ardından gelen tümör eksizyon materyali ile değerlendirilmiştir. Tümör sağ ayak bileği yerleşimli ve 6 cm çapındadır. Hastanın yaklaşık 48 aydır süren şişlik yakınması mevcuttur. İlk patolojik incelemenin yapıldığı merkezin raporuna ulaşılamadı. Histopatolojik incelemede, miksoid alanlardan ve psödolipoblast benzeri hücrelerden baskın, inflamatuar hücrelerden fakir infiltrasyon izlenmiştir. Yaptığımız immünhistokimyasal incelemede CD68 (+), S100 seyrek (+), Ki-67 proliferasyon indeksi %5, CD34 ve pansitokeratin (-) bulunmuştur. Eksizyon materyalinin cerrahi sınırlarında tümör izlenmiştir.

OLGU-4
Tümör eksizyon materyalleri ile değerlendirilmiştir. Tümör sağ ayak 1. parmak dorsal yerleşimli ve 1 cm çapındadır. Hastanın yaklaşık 4 aydır süren ağrı yakınması mevcuttur. İlk patolojik incelemenin yapıldığı merkezde düşük dereceli fibrosarkom tanısı almıştır. Mikroskopik incelemede miksoid ve fibröz alanlardan zengin, mononükleer iltihabi hücrelerden baskın, yer yer pigmentli makrofajlar içeren inflamatuar infiltrasyon izlenmiştir. Tarafımızdan yapılan immünhistokimyasal incelemede vimentin diffüz kuvvetli (+), CD68 diffüz kuvvetli (+), S100 fokal (+), Ki-67 proliferasyon indeksi %5, düz kas aktin (-) bulunmuştur. İlk eksizyon materyalinin cerrahi sınırında fokal tümöral infiltrasyon saptanması üzerine yapılan ikinci eksizyonda da derin cerrahi sınırda tümör devamlılığı görülmüştür.

OLGU-5
Parafin blok konsültasyonu ve ardından gelen parmak amputasyon materyali ile değerlendirilmiştir. Tümör sağ el 5. parmak yerleşimli ve 2 cm çapındadır. Hastanın yaklaşık 4 aydır süren ağrısız şişlik şikayeti mevcuttur. İlk patolojik incelemenin yapıldığı merkezdeki raporuna ulaşılamamıştır. Tarafımızdan incelenen konsültasyon materyalinde morfolojik görünüm miksoid bir sarkomu, ön planda ekstraskleteal miksoid bir kondrosarkomu düşündürmüştür. Daha sonra gönderilen parmak amputasyon materyalinin histopatolojik incelemesinde miksoid alanlardan zengin, seyrek gangliyon benzeri hücreler içeren inflamatuar infiltrasyon görülmüştür. İmmünhistokimyasal incelemede vimentin kuvvetli diffüz (+), CD68 fokal (+), CD34, pansitokeratin ve S100 (-), Ki-67 proliferasyon indeksi %2 bulunmuştur. Eksizyon materyalinin cerrahi sınırlarında tümör yoktur.

OLGU-6
Tümör eksizyon materyali ile değerlendirilmiştir. Tümör sağ el ekstensör yüz yerleşimli olup, boyutu ile ilgili bilgiye ulaşılamamıştır. Hastanın yaklaşık 24 aydır süren şişlik şikayeti mevcuttur. İlk eksizyon materyali başka bir ilde incelenmiş olup patoloji raporuna ulaşılamamıştır. Histopatolojik incelemede miksoid ve fibröz alanlar, çok sayıda gangliyon benzeri hücre, multivakuoler hücreler, lenfositten baskın inflamatuar hücreler ve seyrek pigmentli makrofajlar içeren inflamatuar infiltrasyon izlenmiştir. Tümörün dört ay sonra nüks etmesi üzerine, tarafımıza gönderilen eksizyon materyalinde uygulanan immünhistokimyasal incelemede vimentin (+), CD68 (+), CD34 (+), Ki-67 proliferasyon indeksi %5, düz kas aktini, S100 ve pansitokeratin (-) bulunmuştur. Eksizyon materyalinin cerrahi sınırlarında tümör yoktur.

Olgulara ait örneklerin kesitlerinde değişen oranlarda miksoid-fibrohiyalen zeminde inflamatuar komponentin de eşlik ettiği hücresel infiltrasyon saptanmıştır (Resim 1). Ayrıca gangliyon hücrelerine benzer geniş nükleoluslu hücreler, Reed-Sternberg benzeri veya sitoplazması multivakuoler psödolipoblast benzeri atipik hücreler görülmüştür (Resim 2,3,4).

Olguların ortalama 19.5 ay süre ile takibinde, 6. olguda ilk eksizyondan 4 ay sonra aynı bölgede nüks kitle saptanmıştır. Bu izlem süresi içinde hiçbir olguda metastaz görülmemiştir. Olgulara ait klinik bulguların özeti Tablo- 1'de görülmektedir.

Methods

İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı arşiv kayıtlarından 2004-2007 yılları arasında AMFS tanısı almış 6 olgu incelendi. Olguların 2'si parafin blok konsültasyonu ve daha sonra gelen tümör eksizyonları ile beraber, 1'i parafin blok konsültasyonu ve daha sonra gelen parmak amputasyonu ile beraber, 1'i parafin blok konsültasyonu (tümör eksizyonu) olarak, diğer 2'si tümör eksizyon materyalleri ile değerlendirildi. Olgulara ait klinik ve makroskopik bilgiler arşiv kayıtlarından elde edildi. Hematoksilen-Eozin ve immünhistokimya preparatları tekrar gözden geçirildi. Kullanılan immünhistokimyasal antikorlar vimentin, CD68, CD34, pansitokeratin, düz kas aktini ve Ki-67 idi.

Results

Altı hastaya ait klinikopatolojik bulgular tablo 1'de verilmiştir. Olguların 3'ü erkek, 3'ü kadındır. Yaş ortalaması 44.5 (26-64) olarak saptanmıştır. Lezyonların 2'si ayak bileği, 2'si el (sağ el 5. parmak ve sağ el ekstensör yüz), 1'i ayak başparmak ve 1'i ayak ekstensör yüz yerleşimlidir. Tümör boyutları 1-8 cm arasında değişmektedir ve ortalama 3.9 cm'dir. Olguların semptomları ağrılı-ağrısız şişlik veya sadece ağrı olup semptom süresi 3.5 ay ile 4 yıl arasında değişmektedir.

Tablo 1: Olguların klinikopatolojik bulguları.

Discussion

Distal ekstremite kaynaklı yumuşak doku tümörleri sıklıkla benigndir. Bunlar tendon kılıfının dev hücreli tümörü, fibromatozis, gangliyon kistleri, tendon kılıf fibromları ve fibröz histiyositomdur. Sarkomlar ise, distal ekstremitelerde nadir yerleşim gösteren yüksek dereceli tümörlerdir. Bu tümörler alveolar rhabdomiyosarkom ile epiteloid sarkom, berrak hücreli sarkom ve sinovyal sarkomdur[9].

AMFS yakın zamanda tanımlanmış, nispeten nadir, yavaş büyüyen, özellikle distal ekstremite yerleşimli düşük dereceli bir yumuşak doku sarkomudur[1-3,6,9]. Elektron mikroskopik özellikleri tümörün fibroblastik hücre kökenli olduğunu düşündürmektedir[1,5]. Weiss ve Goldblum, kitaplarında 2001 baskısında bu tümörü malign grupta ele almışken, 2008 baskısında intermediate kategoriye koymuşlardır[8].

Literatürde bildirilen 128 olgunun 60'ı kadın, 68'i erkektir. Olgular 4-87 yaşlar arasındadır. Tümör %68 üst ekstremite yerleşimli olup, %80'i el ya da parmak yerleşimlidir. Cerrahi eksizyon sonrası rekürrens sık olup, 36 olguda en az bir kez nüks, metastaz ise 4 olguda bildirilmiştir[9].

AMFS miksoid, fibröz alanlardan ve önemli derecede inflamatuar infiltrasyondan oluşmaktadır. Bu inflamatuar hücreler; lenfositler, polimorfonükleer lökositler, eozinofiller ve plazma hücreleridir. Fibrozis, sıklıkla inflamatuar infiltrasyona eşlik etmektedir. Miksoid alanlar hücreden zengin olup, seyrek vasküler yapılar içermekle beraber fibröz alanlardan keskin sınırla ayrılır. AMFS'de gangliyon hücrelerine benzer geniş nükleoluslu hücreler, Reed- Sternberg benzeri veya sitoplazması multivakuoler psödolipoblast benzeri atipik hücreler görülür.

İmmünhistokimyasal olarak neoplastik hücrelerin tümü vimentin ile diffüz pozitif, pansitokeratin, düz kas aktini, CD68, CD34 ve Ki- 67 ile değişken immün yanıtlar verir[7]. Bizim çalışmamızda vimentin 1., 2., 4., 5., 6. olgularda diffüz pozitif, CD68 1., 3., 4., 5., 6. olgularda pozitif, CD34 6.olguda pozitif, 3. ve 5. olgularda negatif, pansitokeratin 1., 2., 3., 5., 6. ve düz kas aktin 1., 2., 4., 6. olgularda negatif immün yanıt vermiştir. Ki-67 proliferasyon indeksi %2- 10 arasında değişmektedir.

AMFS'nin inflamatuar, miksoid ya da bizar/ atipik baskın komponentlerine göre ayırıcı tanısı geniştir[1-3,6,7]. İnflamatuar komponentin baskınlığında ayırıcı tanıya tenosinovit, pigmente villonodüler sinovit, proliferatif ya da nodüler fasiit ve dev hücreli tendon tümörü girer. Miksoid komponentin baskınlığı ile ayırıcı tanıda gangliyon kisti, miksom, nörofibrom, liposarkom, iskelet dışı miksoid kondrosarkom ve malign fibröz histiyositom yer alır. Atipik ya da bizar hücre baskınlığında ise ayırıcı tanıya proliferatif fasiit, inflamatuar miyofibroblastik tümör, inflamatuar fibrosarkom ve bazı malign fibröz histiyositomlar alınmalıdır[9].

Sonuç olarak, AMFS'de doğru tanı önemlidir. Ayırıcı tanıda tümöral ve nontümöral lezyonlar akla gelmelidir. Tümörün akral yerleşimi, miksoid ve fibröz alanlar, inflamatuar hücre infiltrasyonu, Reed-Sternberg benzeri hücreler, gangliyon benzeri hücreler ve psödolipoblast benzeri hücreler AMFS tanısını düşündürmelidir[7]. İmmünhistokimyasal incelemenin, AMFS tanısındaki yeri daha çok ayırıcı tanıdaki lezyonları dışlamak amacıyladır.

AMFS düşük dereceli bir sarkomdur. Nüks ve metastaz potansiyeli vardır[1-3,6,7]. Yetersiz eksizyon erken nükse yol açabilir. On yıl sonra bildirilmiş nüks olduğundan, hastanın uzun süreli takibi gerekmektedir[8].

Reference

1) Meis-Kindblom JM, Kindblom L. Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma: a low-grade tumor of the hands and feet. Am J Surg Pathol 1998;22:911-924.

2) Montgomery EA, Devaney KO, Giordano TJ, Weiss SW. Inflammatory myxohyaline tumor of distal extremities with virocyte or Reed-Sternberg-like cells: a distinctive lesion with features simulating inflammatory conditions, Hodgkin's disease, and various sarcomas. Mod Pathol 1998;11:384-391.

3) Michal M. Inflammatory myxoid tumor of the soft parts with bizarre giant cells. Pathol Res Pract 1998; 194:529-533.

4) Miettinen M. Malignant and Potentially Malignant Fibroblastic and Myofibroblastic Tumors. In Diagnostic Soft Tissue Pathology 1st ed. Churchill Livingstone Philadelphia, 2003;196.

5) Kindblom LG, Meis-Kindblom JM. Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma. In WHO Classification of Tumors Pathology and Genetics/Tumors of Soft Tissue and Bone. Eds. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F., IARC Press Lyon. 2002;96-97.

6) Lambert I, Debiec-Rychter M, Guelinckx P, Hagemeijer A, Sciot R. Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma with unique clonal chromosomal changes. Virchows Arch 2001;438:509-512.

7) Sakaki M, Hirokawa M, Wakatsuke S. Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma: a report of five cases and review of the literature. Virchows Arch 2003; 442:25-30.

8) Weiss SW, Goldblum JR. Soft Tissue Tumors of Intermediate Malignancy of Uncertain Type. In: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors 5th.ed Mosby St. Louis. London. 2008;1101-1108.

9) Lang JE, Dodd L, Martinez S, Brigman BE. Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma: a report of five cases and literature review. Clin Orthop Relat Res 2006;445:254-260.

Keywords : Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma, distal extremity, low-grade sarcoma