In this report, we summarized the general features of secondary prostatic infiltration of small lymphocytic lymphoma/chronic lymphocytic leukemia and discussed the important points in differential diagnosis of this kind of lesions in the prostate gland.
Bu olgu sunumunda, bu tip bir neoplazide oldukça ender olarak karşılaşılan bir prezentasyon şekli olan üriner traktus obstrüksiyonu ve prostat tutulumu konu edilmekte, özellikle mikroskopik düzeyde tanı konurken dikkat edilmesi gereken önemli noktalar irdelenmektedir.
Biyopsi materyallerinin ışık mikroskopik incelemelerinde prostat dokusunda diffüz yoğun mononükleer hücre infiltrasyonu saptandı (Resim 1a). İnfiltratif hücreler matür lenfositlerden biraz daha büyük boyutta küçük lenfosit yapısındaydı (Resim 1b). Bazı hücreler küçük boyutlu fazla belirgin olmayan nükleol yapısı içermekteydi. Hücrelerin homojen infiltratif dağılımı, monotipik histolojik görünümleri ve infiltrasyonun yoğunluğuna rağmen, prostatik intraduktular infiltrasyon izlenmemesi nedeniyle, monoklonal bir proliferasyondan kuşkulanıldı. Biyopsilerden hiçbirinde lenfoepitelyal lezyon ve prostatik adenokarsinom görülmedi.
İmmünhistokimyasal incelemede, lenfoid hücrelerin diffüz kuvvetli CD20 pozitifliği gösterdiği (Resim 1c) ve CD3 negatif olduğu saptandı. Hücrelerin %30'unda CD5 pozitifti. CD10, CD43 ve Tdt negatif sonuç verdi. Bu bulgular ışığında, hasta olası bir düşük dereceli lenfoproliferatif neoplazi açısından değerlendirilmek üzere hematoloji kliniğine sevkedildi.
Resim 1 a,b: Prostatik duktuslar arasındaki infiltratif mononükleer hücreler (HE x125, x500).
Fizik muayenede lenfadenopati ve splenomegali saptanmadı. Periferik kanda beyaz küre 13.000 olup, bunun %70.9'u (9300) lenfositlerden, %26.6'sı (3.500) granülositlerden oluşmaktaydı. Abdominopelvik bölgenin bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde mezenterik, distal paraaortokaval ve iliak bölgede büyüğünün çapı 10-15 mm.'ye ulaşan multipl lenfadenomegaliler saptandı. Dalak normal büyüklükteydi. Alınan kemik iliği trefin biyopsisinde, küçük lenfositik hücreler ile diffüze yakın infiltre, yaklaşık %10 oranında yağ dokusu içeren hipersellüler bir kemik iliği izlendi. İnfiltratif hücreler, TRUS iğne biyopsilerinde görülen hücreler ile aynı morfolojik ve immünhistokimyasal özelliklere sahiptir (Resim 2a, 2b). Ayrıca, prolenfositik hücreler içeren bir odak da izlendi. Diffüz kuvvetli CD20 immünreaktivitesi ve CD3, CD10 ve bcl-1 immünnegatifliği saptandı. Bu hücrelerin %10'unda CD43, %50'sinde CD5 pozitifliği belirlendi. Bu histopatolojik ve klinik bulgular ile diğer düşük dereceli B hücreli lenfomalar ekarte edildikten sonra B hücreli küçük lenfositik lenfoma/kronik lenfositik lösemi (B-SLL/CLL) tanısı kondu.
Hasta aldığı üç seans CHOP [siklofosfamid, hidroksidaunomisin (doksorubisin), onkovin (vinkristin), prednizon ] kemoterapisine yanıtsızdı ve tanı konulduktan üç ay sonra öldü.
Prostat lenfoması oldukça ender olarak görülen bir antitedir. Primer prostat lenfomaları, prostatın sekonder tutulumundan daha enderdir[3]. Prostat lenfoma olgularının %65'i sekonder tutulum olup, hastaların yaş ortalaması yaklaşık 60 olarak saptanmıştır[4]. Daha sık rastlanan diğer prostat hastalıklarında da (benign prostat hipertrofisi (BPH), prostat karsinomu) hastalar aynı yaş grubunda yer almaktadırlar[5].
Alt üriner sistem obstrüksiyonu semptomları BPH ve prostat adenokarsinomunda en sık görülen başvuru semptomlarıdır[5]. Bu semptomlar prostat lenfomasında da en sık görülen semptomlardır[4]. Bu hastalarda lenfomadan kaynaklanan sistemik semptomlar oldukça enderdir. Yüksek serum PSA düzeyi de az rastlanan bulgulardandır[4]. Bu nedenlerle, prostat lenfoması tanısının sadece klinik verilere dayanarak koyulması imkansızdır.
Olgumuzda hastanın yaşı, başvuru semptomları, yüksek serum PSA düzeyi prostat karsinomu için tipik[5] olup, yoğun mononükleer hücre infiltrasyonun da varlığı nedeniyle olası bir prostatit de ayırıcı tanıya girmekteydi. Mononükleer lenfoid hücre infiltrasyonu varlığında ayırıcı tanıda ilk sırada kronik prostatit düşünülmesi gerekmekle birlikte, kronik prostatitin tipik bulguları olan duktus ve asinüs hasarı[5] izlenmemekteydi. İnfiltratif hücreler homojen dağılım göstermekteydi ve monoton morfolojik yapıya sahiptiler. Bunlar, hücrelerin monoklonal orijinli olabileceğini düşündüren özelliklerdi. Malign lenfoid hücre popülasyonu genelde diffüzden çok yamalı bir dağılım gösterir ve yayılım duktus ve asinüs epiteli içinde infiltratif olmaktan çok ekspansif bir yapıdadır[4]. Olgumuzda hücreler diffüz bir yayılım paterni göstermekteydi ve epitelyal yapılarda infiltrasyon oluşturmamaktaydı. Bu histopatolojik özellikler immünhistokimyasal bulgular ile birlikte lenfoproliferatif bir hastalık varlığını düşündürmekteydi. Bu tip lezyonlarda primer/sekonder prostatik lenfoma ayrımını yapmak kesin tanı koymada en önemli basamaklardan biridir. Olası bir mukoza asosiye lenfoid doku (MALT) lenfoması açısından değerlendirmede lenfoepitelyal lezyon varlığı önemlidir. Lenfoepitelyal lezyonları araştırmanın en ideal yolu, incelemeyi HE boyalı kesitlerin yanı sıra pansitokeratin immünhistokimyası uygulanan kesitler üzerinde yapmaktır. Seri kesitler üzerinde yapılan HE ve pansitokeratin incelemelerinde lenfoepitelyal lezyon görülmedi. Hem prostat hem de kemik iliğindeki infiltratif hücrelerde CD5 immünreaktivitesi ve prostatta lenfoepitelyal lezyon izlenmemesi nedeniyle MALT lenfoma safdışı bırakılmış oldu[4]. CD10 ve bcl-1 immünnegatiflikleri sırasıyla folikül merkez hücreli lenfoma ve mantle hücreli lenfomayı da safdışı bıraktırdı. Neoplastik hücrelerin histomorfolojik ve immünhistokimyasal özelliklerini klinik hematolojik bulgular ile birlikte değerlendirdiğimizde SLL/CLL tanısına ulaşıldı.
Serum PSA düzeyinin yüksekliği prostat lenfomasının tipik bir özelliği değildir[4]. Hastamızdaki serum PSA yüksekliği üriner sistem obstrüksiyonunun bir sonucu olabilir. PSA prostat kanseri taramasında kullanılan en önemli belirleyici[6] olmakla beraber, üriner sistem obstrüksiyonu varlığında prostat kanseri konusundaki sensitivitesini ve spesifisitesini kaybetmektedir. Üriner retansiyon serum PSA düzeyinin yükselmesine yolaçar ve bu yükseklik prostat glandının boyutları ile yakından ilişkilidir[7]. Bu yüksekliği açıklayabilecek diğer olasılık ise, prostatta bir odakta biyopsilerde gözlemlenemeyen bir adenokarsinom varlığı olabilir. Prostat karsinomu hastalarında, prostatik non-Hodgkin lenfoma insidansı, 4.319 radikal prostatektomi piyesinin incelendiği bir seride %0.2 olarak[8], 1.092 olguluk bir seride ise %1.19 olarak[9] belirlenmiştir. Olgumuzda biyopsi materyallerinin seri kesitler ile incelemelerinde bir prostat karsinomuna rastlanmadı. Hastaya prostektomi yapılamadığından tüm prostat glandını mikroskopik olarak inceleme olanağı yoktu.
Dajani ve arkadaşları, lösemik infiltrasyonun ancak benign prostatik hiperplazi durumunda aküt üriner retansiyona yol açabileceğini belirtmektedir[10]. Hastamızdaki durumun da bu olabileceğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak, prostat biyopsi materyalinde monotipik lenfoid infiltrasyon saptanan hastalarda, beraberinde hematolenfoid bir malignitenin semptomları olmasa bile, prostatta bir lenfoma infiltrasyonu olasılığı düşünülmeli, bu olasılık klinik ve patolojik ileri incelemeler ile saf dışı bırakılmalıdır.
1) Müller-Hermelink HK, Montserrat E, Catovski D, Harris NL. Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. Pathology and genetics of the tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001. pp.127-130.
2) Foucar MK. B Cell Chronic Lymphocytic and Prolymphocytic Leukemia. In: Knowles DM, Foucar MK, eds. Neoplastic Hematopathology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. pp.1505-1529.
3) Leader M, Kay E, Walsh CB. Soft Tissue Neoplasms and Other Unusual Tumors of the Prostate. In: Foster CS, Bostwick DG, eds. Pathology of the Prostate. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998. pp.377-382.
4) Bostwick DG, Iczkowski KA, Amin MB, Discigil G, Osborne B. malignant lymphoma involving the prostate. Cancer 1998;83:732-738.
5) Epstein JI, Murphy WM. Diseases of the Prostate Gland and Seminal Vesicles. In: Murphy WM, ed. Urologic Pathology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1997. pp.148-241.
6) Oesterling JE, Jacobsen SJ, Cooner WH. The use of age-specific reference ranges for serum prostate specific antigen in men 60 years old or older. J Urol 1997;153:1160-1163.
7) McNeill SA, Hargreave TB. Efficacy of PSA in the detection of carcinoma of the prostate in patients presenting with acute urinary retention. JR Coll Surg Edinb 2000;45:227-230.
8) Eisenberger CL, Walsh PC, Eisenberger MA, Chow NH, Partin AW, Mostwin JL, et al. Incidental Non- Hodgkin\'s lymphoma in patients with localized prostate cancer. Urology 1999;53:175-179.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}