In this study, 574 orchiectomy cases sent to Uludag University Medical School Department of Surgical Pathology for histopatologic evaluation between 1977 and 2006 were analyzed retrospectively for testicular tumors. Patients' age, tumor site and clinical findings were obtained from the hospital files. Tumors were reclassified according to 2004 World Health Organization's Classification. As a summary, a series of 139 testicular tumors were found in this 30-year period. The general characteristics of our series were in accord with the reports in literature.
Bu arşiv taramasında bölümümüzde tetkik edilmiş orşiektomi olgularının genel özellikleri ve dağılımlarının incelenmesi ve tanı konan testis tümörü olgularının literatür ile karşılaştırılması hedeflenmiştir.
Sekil 1: Tek tip germ hücreli tümör dağılımı.
Sekil 2: Mikst germ hücreli tümörlerin dağılımı.
Tablo 1: Germ hücreli tümör dışı tümörlerin dağılımı.
Testis tümörlü 139 olgunun yaşları 1 ile 85 arasında olup ortalama yaş 32.94±15.77 yıl olarak bulundu. Tümörlerin yaş aralığı Tablo 2'de verilmiştir.
Tablo 2: Tümör olgularının yaş aralığı dağılımı.
Bu olguların 69'unda sol, 65'inde ise sağ testis tutulumu izlendi. Embriyonal karsinom tanılı 2 olguda, prostat adenokarsinom metastazlı 2 olguda ve intratübüler germ hücre neoplazili 1 olguda eş zamanlı bilateral testis tutulumu izlendi. Seminom tanılı bir olgu 7 yıl önce karşı taraf testiste mikst germ hücreli tümör (mikst teratom, embriyonal karsinom ve seminom) nedeniyle opere olmuştu. Tümörlerin lokalizasyon dağılımı Tablo 3'de verilmiştir.
Tablo 3: Tümörlerin lokalizasyonları.
Tüm orşiektomilerin dokuzu inmemiş testislerdi. Bunlardan ikisinde bilateral testis tutulumlu embriyonal karsinom, ikisinde sertoli hücreli nodül, birinde seminom, birinde sertoli hücreli tümör, birinde bilateral inmemiş testiste klasifiye edilmemiş tip intratübüler germ hücreli neoplazi (IGCNU), birinde paratestiküler mezotelyal kist ve birinde de mikst teratom ve embriyonal karsinom tespit edildi.
Seminomun germ hücreli tümörler içindeki oranı %37 olarak saptandı (Resim 1). Embriyonal karsinomun (Resim 2) germ hücreli tümörler içindeki oranı %21 iken mikst germ hücreli tümörler arasında bulunma oranı %85 olarak bulundu. Mikst germ hücreli tümörler arasında yolk sak komponentinin bulunma oranı %10 olarak saptandı. Mikst germ hücreli tümörlerdeki teratom oranı %77 olarak bulundu. Mikst teratom ve embriyonal karsinomun mikst germ hücreli tümörler arasındaki oranı %56.41 iken tüm testis tümörleri arasındaki oranı %16 olarak saptandı. İki olguda invaziv komponent içermeyen IGCNU saptandı. Bu olguların bir tanesi 28 yaşında olup bilateral inmemiş testis öyküsü mevcuttu ve her iki testisinde de IGCNU izlendi. Diğer olgu ise 80 yaşında olup hidrosel şikayetiyle gelen ve sağ testisinde şişlik saptanması üzerine orşiektomi uygulanan bir hastaydı. Bu olguda histopatolojik bulgular yanı sıra immünhistokimyasal olarak neoplastik hücrelerdeki PLAP pozitifliği ile tanıya gidildi. Serimizde büyük hücreli lenfositik lenfoma infiltrasyonunun izlendiği 5 olguda lenfoma tanısı histopatolojik bulgular ve immünhistokimyasal boyalar ile kondu. Bu olgularda seminifer tübüllerin etrafını sarmış atipik lenfoid hücreler, interstisyel fibrozis, tübüler hyalinizasyon ve tübüllerde azalma izlendi. Bunun yanı sıra immünhistokimyasal olarak hücrelerde B hücre belirteçleri ile pozitif boyanma saptandı. Prostat kanseri olan iki olguda bilateral testiste adenokarsinom metastazı saptandı. Her iki olguda da prostatta Gleason skoru 4+5=9 olan adenokarsinom mevcuttu. Bu olgularda prostatektomi sırasında yapılan orşiektomi materyallerinde tesadüfen metastatik karsinom varlığı saptandı. Testiküler kitle nedeniyle opere edilen bir olguda ise sol testiste epidermoid kist saptandı. Serimizdeki tümörlerin özelliklerinin literatür ile karşılaştırmaları Tablo 4'te yapılmıştır.
Testis tümörleri sağda sola oranla daha sık görülmektedir. İki taraflı tutulum olma sıklığı %1-4 oranında bildirilmektedir. Che ve arkadaşlarının çalışmasında bilateral olgularda diğer testiste tümörün %70 oranında 5 yıl içinde geliştiği belirtilmektedir[5]. Bu çalışmadaki seride metakron tümörler arasındaki en uzun aralık 15 yıl olarak bildirilmektedir. Testis tümörlü bir kişide karşı testiste tümör gelişme riski normale göre 700 kat fazladır[2,3,6]. Akdoğan ve arkadaşları 987 germ hücreli tümör olgusundan 30'unda bilateral tutulum tespit edildiğini belirterek iki taraflı tutulum oranını %3 olarak belirtmektedir. Özellikle seminom olgularında karşı taraf testis tutulum riskinin 2 kat arttığını, eş zamanlı tümörlerin benzer histopatolojik özellikler gösterdiğini vurgulamaktadırlar[7]. İnmemiş testiste tümör gelişme riski 50-150 kat fazla olup tek taraflı inmemiş testisi olanlarda normal inmiş tarafta da tümör gelişebilmektedir[2,3,6]. Bizim serimizde ise olguların 69 tanesinde sol testis, 65 tanesinde sağ testis ve 5 tanesinde ise iki taraflı tutulum tespit edilmiştir.
Testis tümörlerinin etiyolojisi net olmayıp özellikle travma, inmemiş testis, enfeksiyon ve aile öyküsünün rolü üzerinde durulmaktadır[14,6,9]. Germ hücreli tümörlerin etiyolojisinde de inmemiş testis, gonadal disgenezi gibi konjenital faktörlerin yanı sıra hastada önceden germ hücreli tümör öyküsünün bulunmasının rolü büyüktür[3,6,7,9]. Kimyasal karsinojenler, travma ve enfeksiyonun testisin normal gelişim sürecinden sapmasına ve neoplastik karakter kazanmasına neden olduğu belirtilmektedir[2,3,6]. Testis tümörlü hastaların yaklaşık %5-10'unda inmemiş testis öyküsü mevcuttur. Kardeşler ve hastaların oğulları gibi aile öyküsü bulunanlarda bu risk 4-6 kat artmaktadır[2,3,10]. Bizim serimizde de dokuz olguda inmemiş testis saptandı. İnmemiş testisli olguların 6 tanesinde primer testis tümörü mevcuttu.
Testis tümörleri histolojik özelliklerine ve histogenezleri hakkındaki farklı teorilere dayanılarak sınıflandırılmaktadır. Bugün için DSÖ sınıflaması en yaygın olarak kullanılan ve kabul gören sınıflamadır[2,4,6,9]. Testis tümörlerinin yaklaşık %90-95'ini germ hücreli tümörler, %5- 10'unu ise germ hücreli olmayan tümörler oluşturur[11]. Seminom en sık görülen testis tümörü olup germ hücreli tümörlerin %50'sini oluşturur[1,2,4,8,9]. Ayrıca mikst germ hücreli tümörlerin büyük bir kısmında izlenir[4]. En önemli etiyolojik faktör inmemiş testis olup, inmemiş testiste seminom görülme oranı %6-9 oranında bildirilmektedir[1,11]. Bizim serimizde germ hücreli tümörlerin tüm testis tümörlerine oranı %92'dir. Kırk yedi seminom olgusu ile seminomun germ hücreli tümörler arasındaki oranı %36.7'dir.
Embriyonal karsinom, nisbeten nadir olmakla birlikte seminomdan sonra ikinci sıklıkta görülen germ hücreli tümördür. Mikst germ hücreli tümörlerin %80'inden fazlasında bulunur. İnmemiş testiste görülme oranı %7 civarında bildirilmektedir[1]. Bizim serimizde 27 tane embriyonal karsinom olgusu mevcut olup bunun germ hücreli tümörler içindeki oranı %21'dir. Mikst germ hücreli tümörler arasında embriyonal karsinom bulunma oranı ise %85'dir.
Üç yaşa kadar olan çocuklarda en sık görülen testis tümörü yolk sak tümör olup erişkinde saf formu nadirdir[1,4,6,9]. Genellikle embriyonal karsinom ile mikst olarak bulunur. Erişkindeki mikst germ hücreli tümörlerin yaklaşık %40'da yolk sak tümör komponenti bulunmaktadır[4,6,8,9]. Fakat bu bileşenin baskın olduğu grup sadece %10 düzeyindedir[4]. Bizim serimizde de 11 tane yolk sak tümör mevcut olup mikst germ hücreli tümörler arasında yolk sak komponentinin bulunma oranı ise %28,2'dir.
Teratomların saf formları çocukluk çağında sık olup erişkinlerde diğer germ hücreli tümörlerle birlikte görülür. Saf teratomlar erişkindeki germ hücreli tümörlerin %2-3'ünü oluştururken mikst germ hücreli tümörlerdeki oranı yaklaşık %50'dir. Prepubertal dönemin yolk sak tümörden sonra ikinci en sık görülen testiküler tümörü olup oran yaklaşık %14'tür[4,6,8,9]. Bizim serimizde de 2 tane saf teratom olgusu mevcut olup iki olgu da erişkin hastadır. Bu olgularda histopatolojik olarak malign dönüşüm saptanmamıştır.
Testisin germ hücreli tümörlerinin yaklaşık yarısını mikst germ hücreli tümörler oluşturur[6,8,9]. Erişkinlerde seminomdan sonra ikinci sıklıkta görülürler[4]. Çok çeşitli kombinasyonları bulunmakla birlikte en sık teratom ve embriyonal karsinom bileşimi görülür. Mikst teratom ve embriyonal karsinom tüm testis tümörlerinin %16'sını oluşturur[1]. İnmemiş testiste görülme oranı çeşitli serilerde %6 civarında bildirilmektedir[1,4,9]. Bizim serimizde ise mikst germ hücreli tümörlerin tüm testis tümörlerine oranı düşük olup %28'dir. Mikst germ hücreli tümörlerdeki teratom komponenti bulunma oranı ise %77'dir.
İnmemiş testis, disgenetik testis ve karşı testisinde germ hücreli tümörü olan hastalar gibi IGCNU de germ hücreli tümör gelişiminde risk faktörüdür[4,6,8,9]. İnmemiş testis öyküsüne sahip erişkinlerde %2-4 oranında izlenirken çocuklarda görülme oranı %0.5'dir[2,6]. Olguların %50'de yaklaşık 5 yıl içinde invaziv germ hücreli tümör gelişebildiği bildirilmektedir[6,8]. Postpubertal invaziv germ hücreli tümör olgularında tümör dışı testis dokusunda IGCNU'in yaklaşık %90-98 oranında saptandığı bildirilmektedir[4,6,8,9]. Spermatositik seminom dışında tüm germ hücreli tümörlerle birlikteliği görülmektedir[6,8,9]. Serimizde bir tanesi bilateral inmemiş testiste olmak üzere 2 olguda invaziv komponent içermeyen IGCNU saptanmıştır.
Testisin germ hücreli olmayan tümörleri nadir görülürler. Erişkinlerde testis tümörlerinin %4-6'nı oluştururken infant ve çocuklarda bu oran %30'un üzerindedir[6]. Leydig hücreli tümör tüm testis tümörlerinin yaklaşık %3'ünü oluşturur ve bu grubun en sık görülen tümörüdür. Sertoli hücreli tümör ise tüm testis tümörlerinin %1'ini oluşturur[8,12,13]. Çoğunlukla benign karakterde olan bu tümörler %10 oranında malign bir gidiş gösterir[8]. Androgen, östrogen ya da kortikosteroid salgılayabilirler. Olgular testiste şişlik yanı sıra %15-30 oranında jinekomasti ile başvurur[6,8,13]. Sertoli hücre proliferasyonunun izlendiği Sertoli hücreli nodül, Sertoli hücre hiperplazisi ya da Sertoli hücreli adenom olarak adlandırılan ve gerçek tümör olarak kabul edilmeyen nonneoplastik lezyonlardan da bahsedilmektedir. Bu lezyonlar özellikle inmemiş testiste tanımlanmaktadır[6,12,14]. Bizim serimizde de seks kord-stromal tümörlerin tüm testis tümörlerine oranı %1.4'dür. İkisi inmemiş testiste olmak üzere 4 tane de Sertoli hücreli nodül mevcuttur.
Lenfomalar testis tümörlerinin %2'ini oluşturur. Erkeklerde ekstranodal lenfomaların %5'i testis yerleşimlidir[6]. Altmış yaş üzerindeki hastaların en sık görülen testiküler neoplazmları olan lenfomalar genellikle yüksek dereceli olup prognozları kötüdür[1,6]. Bizim serimizde de büyük hücreli lenfositik lenfoma infiltrasyonunun izlendiği 5 olgunun 3'ü 60 yaş üzerindedir.
Testisin sekonder tümörleri oldukça nadir olup, tüm testis tümörlerinin %2-3'ünü oluşturur ve prostat, barsak veya akciğer karsinomunun metastazı şeklindedir. İki taraflı tutulum %15-20 arasındadır[6]. Metastatik olgularda özellikle yaş ve klinik bulgular ayırıcı tanıda yardımcıdır. Bizim serimizde de prostat kanseri olan 2 olguda bilateral testiste adenokarsinom metastazı saptanmıştır.
Bazı yazarlar epidermoid kisti tümör benzeri lezyon olarak kabul ederken, diğer bazıları nadir görülen monodermal teratomun bir varyantı olarak görmektedir[6,9]. Bizim serimizde de 18 yaşında testiküler kitle nedeniyle opere edilen bir olguda sol testiste epidermoid kist saptanmıştır.
Sonuç olarak 30 yıllık arşivimizde tespit edilen 139 olguluk testis tümörü serimizin genel özelliklerinin büyük oranda literatür bulguları ile uyumlu olduğu kanısındayız.
1) Deotra A, Mathur DR, Vyas MC. A 18 years study of testicular tumours in Jodhpur, Western Rajasthan. Postgrad Med J 1994;40:68-70.
2) Khan O, Protheroe A. Testis cancer. Postgrad Med J 2007;83:624-632.
3) Walschaerts M, Muller A, Auger J, Bujan L, Guerin JF, Lannou DL, et al. Environmental, occupational and familial risks for testicular cancer: a hospital-based case- control study. Int J Androl 2007;30:222-229.
4) Bahrami A, Ro JY, Ayala AG. An overview of testicular germ cell tumors. Arch Pathol Lab Med 2006; 131:1267-1280.
5) Che M, Tamboli P, Ro JY, Park DS, Ro JS, Amato RJ, et al. Bilateral testicular germ cell tumors twenty-year experience at M.D. Anderson Cancer Center. Cancer 2002;95:1228-1233.
6) Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs. IARC Press, Lyon, 2004, pp.217-277.
7) Akdogan B, Divrik RT, Tombul T, Yazici S, Tasar C, Zorlu F, ve ark. Bilateral testicular germ cell tumors in Turkey: Increase in incidence in last decade and evaluation of risk factors in 30 patients. J Urol 2007; 178:129-133.
8) Cheville JC. Classification and pathology of testicular germ cell and sex cord-stromal tumors. Urol Clin North Am 1999;26:595-609.
9) Sesterhenn IA, Davis CJ. Pathology of germ cell tumors of the testis. Cancer Control 2004;11:374-387.
10) Harland SJ, Rapley EA, Nicholson PW. Do all patients with bilateral testis cancer have a hereditary predisposition? Int J Androl 2007;30:251-255.
11) Arabacı E, Bilir G, Çakır T, Ardıç F, Pak I. 59 Seminom olgusunda histopatolojik prognostik faktörlerin analizi. Acta Oncologica Turcica 2003;36:26-30.
12) Borer JG, Tan PE, Diamond DA. The spectrum of sertoli cell tumors in children. Urol Clin North Am 2000;27:529-541.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}