Summary

Objective: Overexpression of cyclooxygenase-2 (COX-2) and its association with angiogenesis have been shown in various carcinomas. In this study, we investigated COX-2 expression in clear cell type renal cell carcinoma and its association with microvessel density and various clinicopathologic parameters.

Material and Method: Fifty cases of clear cell type renal cell carcinoma that underwent radical nephrectomy were included in this study. Th e status of COX-2 expression was examined immunohistochemically. Microvessel density in the neoplasm was estimated using the computerized image-analizer system. We evaluated the correlation between COX-2 expression, microvessel density and clinicopathologic findings.

Results: COX-2 expression was observed in 76% of the cases. Th ere was no association between COX-2 expression and microvessel density, age, sex, tumor size, nuclear grade and stage (p>0.05).

Conclusion: Most clear cell type renal cell carcinomas expressed COX-2, but there was no relationship between COX-2 and various clinicopathologic parameters. Similar studies to explore therapeutic agents that target these specialities can be useful in the treatment of renal cell carcinomas which show COX-2 expression and high vascularity.

Introduction

Renal hücreli karsinom (RHK), böbrek korteksinden kaynaklanır. Tüm kanserlerin %2'sini ve böbrek malignitelerinin %80-85'ini oluşturur[1]. Berrak hücreli RHK (BHRHK – konvansiyonel tip) berrak ya da eozinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşan, ince vasküler ağa sahip malign neoplazidir[2]. BHRHK, malign renal tümörlerin en sık (%70-80) görülenidir ve proksimal renal tübüllerden geliştiği düşünülür[3].

COX, araşidonik asitten prostaglandin sentezini gerçekleştirir. COX-1 ve COX-2 olmak üzere iki farklı izoenzimi bulunur[4-8]. COX-1 birçok organ ve dokuda normal olarak eksprese edilir ve mukozal koruma, trombosit agregasyonu, renal kan akımı gibi fizyolojik fonksiyonları sürdürmede önemli rol oynar[9,10]. COX-2 indüklenebilir formdur. Mitojenik uyaranlar, büyüme faktörleri, sitokinler ve karsinojenler tarafından indüklenebilir[11].

Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar ve hayvan deneyleri nonsteroid antiinflamatuar ilaçların (NSAİ) gastrointestinal kanser riskini azalttığını göstermiştir[12]. NSAİ'ların ana etkilerinin COX inhibisyonu olması nedeniyle COX enziminin karsinom gelişiminin başlangıcında ve/ veya ilerlemesinde rol oynadığı düşünülmektedir[13].

Anjiogenez, tümörün büyümesi ve metastaz yapması için gereklidir[14]. Kantitatif histolojik çalışmalar, mikrodamar yoğunluğu (MDY) şeklinde değerlendirilen intratümöral neovaskülarizasyonun, tümör davranışı ve prognozunda önemli belirleyici olduğunu göstermiştir[15]. CD34, anjiogenezin değerlendirilmesinde kullanılan immünohistokimyasal belirleyicilerden biridir[16].

Birçok malignitede COX-2 overekspresyonu gösterilmiştir[17-23]. COX-2, hücre proliferasyonunu, apopitoza direnci, anjiogenezi ve immünsupresyonu artırarak tümör oluşumuna katkıda bulunur[24]. Çeşitli karsinomlarda COX-2 ve MDY arasında ilişki olduğu bildirilmiştir[25]. Ancak RHK'da COX-2 ekspresyonu ve anjiogenez arasındaki ilişkiyi araştıran az sayıda çalışma mevcuttur[6,7].

Bu çalışmada, BHRHK'da COX-2 ekspresyonu ve mikrodamar yoğunluğunun (MDY) birbirleriyle ve klinikopatolojik parametrelerle ilişkisini araştırdık.

Methods

S.B. Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji bölümünde Kasım 1997 – Haziran 2005 yılları arasında gerçekleştirilen radikal nefrektomiler ile tanı almış toplam 50 adet berrak hücreli renal hücreli karsinom olgularının tümü arşiv kayıtları incelenerek belirlendi. Olguların Hematoksilen-Eozin (H&E) boyalı preparatları arşivden çıkarılarak tekrar değerlendirildi. Tümörlerde evre 2002 TNM sınıflandırması ve evre gruplaması sistemi, nükleer derece ise Fuhrman ve ark.'nın kriterlerine göre belirlendi[26,27]. İmmünohistokimyasal boyamalar için tümörü temsil eden parafin bloklar seçildi. Heterojen nükleer özellikler sergileyen olgularda derecesi yüksek alanlar çalışmaya alındı. Lenf nodu metastazı yapmış 3 olgu ve bir tanesi ince barsağa diğeri kalın barsağa metastaz yapan 2 olgunun metastazlarını gösteren birer blokları da çalışmaya dahil edildi. Hastalara ait takip bilgileri arşivdeki dosyaları incelenerek ve kendilerine ulaşılarak elde edildi.

İMMÜNOHİSTOKİMYA
Seçilen parafin bloklardan elde edilen 5 µm'lik kesitler poly-L-Lysin'li lamlara alındı. Kesitler bir gece 56 Cº'lik ısıda etüvde bekletildi. Deparafinizasyon işleminden sonra derecesi azalan alkollerden (20 dakika) geçirilen kesitler distile suyla yıkandı. Antijen retrieval amacıyla kesit yüzeyini örtecek şekilde pH: 6 sitrat tampon solusyonu içine yerleştirildi. 3 kez 5'er dakikalık sürelerle mikrodalga fırında şoklandı. Oda sıcaklığında 10 dakika bekletildikten sonra distile suyla, takiben “Phosphate Buffered Saline” (PBS) ile yıkandı. Dokudaki endojen peroksidaz aktivitesini önlemek için kesitler üzerine %3'lük hidrojen peroksit çözeltisi damlatılıp 20 dakika beklendi. PBS ile yıkandıktan sonra 10 dakika blokaj işlemi (Ultra V Block Nonspesific Blocking Reagent, Lab Vision Corporation, Westinghouse, CA, USA Kat. No: TA-060-UB) uygulandı ve distile su ile yıkandı. 4 ayrı PBS banyosundan sonra COX-2 (Epitop; (C-terminus) spesifik “Rabbit Antibody”, NeoMarkers, Fremont CA, USA. Cat.# RB-9072-R7 30 dakika, Oda sıcaklığı,1:200) ve CD34 (QBEnd/10, Mouse Monoklonal Antibody, IgG1 NeoMarkers, Fremont CA, USA. Cat.# MS- 363-R7 30 dakika, oda sıcaklığı) antikoru uygulandı. Tekrar PBS banyosunda yıkanan kesitlere sekonder antikorlar “Biotinylated Goat Anti-Rabbit, Anti-Mouse IgG” (Lab. Vision Cor., Ca, USA, Cat. No: TP-125-BN) uygulandı ve 25 dakika ara ile streptavidin peroksidaz damlatıldı. PBS ile yıkanan kesitlere AEC kromojen uygulandı. 15 dakika bekleme sonrası, distile suyla yıkama ve Hematoksilen ile zıt boyama yapıldı. Gliserinli jel ile kapatılan lamlar değerlendirmeye alındı. COX-2 için pozitif kontrol olarak kolon adenokarsinomu, CD34 için ise çevre vasküler yapılar kullanıldı.

COX-2 EKSPRESYONU
Sitoplazmik ve/veya membranöz COX-2 boyanma şiddeti; 0 (negatif), 1 (zayıf), 2 (orta) ve 3 (kuvvetli) olarak skorlandı. Boyanma yaygınlığı toplam karsinomlu alan ile pozitif boyanan alan oranlanarak; 0 (%0), 1 (%1-25), 2 (%26-50), 3 (%51-75) ve 4 (%76-100) şeklinde skorlandı. COX-2 için son immünohistokimyasal boyanma skoru (0-7), boyanmanın şiddeti ve yaygınlığı birleştirilerek elde edildi. Son boyanma skoru 2'den büyük olanlar pozitif olarak kabul edildi (9).

CD34 MİKRODAMAR YOĞUNLUĞU
CD34 ile boyalı kesitlerin değerlendirilmesi 50x ve 100x büyütme ile yapıldı ve bu büyütme altında en yoğun damarlanma gösteren 3 alan seçildi. Nekrotik alanlar ve tümör içerisinde düşük hücresellik gösteren alanlarda sayım yapılmadı. Sayım işlemi SAMBA 4000 Görüntü Analiz Sistemi ile yapıldı.

İSTATİSTİKSEL YÖNTEM
Bu çalışmada, istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodlar (ortalama, standart sapma), ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi kullanılmıştır. Sonuçlar p<0,05 anlamlılık düzeyinde değerlendirilmiştir.

Results

Hastaların 34'ü erkek (%68), 16'sı kadındı (%32). Yaş dağılımı 23 ile 84 arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 59.48±13.63 olarak hesaplandı.

En büyük tümör çapı 23 cm., en küçük tümör çapı 1 cm. olup ortalaması 8,14±4,66 olarak bulundu. Tümör çapı ≤ 4 cm. olan olgu sayısı 11 (%22), >4 - ≤7 cm arası olan olgu sayısı 17 (%34), >7 cm. olan olgu sayısı 22 (%44) idi.

Olguların 4'ü (%8) nükleer derece 1, 19'u (%38) nükleer derece 2, 18'i (%36) nükleer derece 3, 9'u (%18) nükleer derece 4 olarak değerlendirildi.

TNM'ye göre olguların 24'ü (%48) pT1, 14'ü (%28) pT2, 10'u (%20) pT3, 2'si (%4) pT4' tü. Evre gruplarına göre olguların 24'ü (%48) evre I, 14'ü (%28) evre II, 9'u (%18) evre III, 3'ü (%6) evre IV'tü. İki olguda (%4) uzak organ metastazı (kalın ve ince barsak) mevcuttu. Üç olguda (%6) lenf nodu metastazı görüldü. pT3a olan bir olguda birden fazla rejyonel lenf nodu metastazı izlendi. Uzak organ metastazlı olgularda bilinen lenf nodu metastazı yoktu.

Olguların 7'sinde (%14) Gerota fasyayı aşmayan perirenal yağlı doku infiltrasyonu (pT3a) mevcuttu. Olguların hiçbirinde renal pelvis invazyonu yoktu. Üç olguda (%6) makroskopik olarak renal ven invazyonu (pT3b) görüldü. 23 olguda nefrektomi piyesi ile birlikte sürrenal bez mevcuttu. Bu olguların 3 tanesinde sürrenal bez invazyonu/metastazı görüldü. Lenfovasküler invazyon olguların 9'unda (%18) mevcuttu. Ulaşabildiğimiz 25 hastanın(%50) 21'i (%42) hayatta, 4'ü ise (%8) renal hücreli karsinom nedeni ile eksitus olmuştu. Hastaların minimum takip süresi 1 ay, maksimum takip süresi 84 ay, ortalama takip süresi 30,68±27,85'di.

MDY dağılımı 16-606 arasında idi. Ortalama MDY 237,94±169,01 olarak hesaplandı.

COX-2, berrak hücreli RHK olgularının 38'inde (%76) pozitif olarak boyandı. COX-2 tümör hücrelerinde sitoplazmik ve membranöz boyanma paterni gösterdi (Şekil 1-5). Olguların tümünde nontümöral böbrek dokusunda, distal ve proksimal tübüllerde, değişen şiddetlerde COX- 2 ile boyanma gözlendi. Boyanma şiddeti proksimal tübüllerde daha fazlaydı. Glomerüllerde boyanma izlenmedi. Ayrıca histiositler, mononükleer iltihabi hücreler, fibroblastlar ve vasküler endotel hücrelerinde COX-2 ile immünreaktivite görüldü. Sarkomatöz diferansiyasyon gösteren iki olgumuzda berrak hücreli komponentte COX-2 ekspresyonu izlenirken sarkomatöz alanlarda COX- 2 ekspresyonu yoktu. COX-2 şiddet ve yaygınlık skorunun olgu sayısına göre dağılımı Tablo I' de gösterilmiştir.

Sekil 1: Tümörde Siklooksijenaz-2 ile negatif boyanma (anti- COX-2, x100).

Sekil 2: Siklooksijenaz-2 ile belirgin (3) derecede sitoplazmik ve membranöz boyanma (anti COX-2, x200).

Sekil 3: Yüksek mikrodamar yoğunluğu gösteren olgu (anti CD34, x100).

Sekil 4: Düşük mikrodamar yoğunluğu gösteren olgu (anti CD34, x40).

Sekil 5: Non-tümöral böbrek dokusunda tubullerde izlenen kuvvetli Siklooksijenaz-2 ekspresyonu (anti COX-2, x200).

Tablo I: Olguların COX-2 yaygınlık skoru ve boyanma şiddetine göre dağılımı

COX2 (-) ve COX2 (+) grupların yaş ortalamaları (p=0,844) ve MDY ortalamaları (p=0,616) arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir.

Tüm parametreler ile COX-2 şiddet, COX-2 yaygınlık, COX-2 toplam skor ortalamaları ve MDY ortalamaları arasında ilişki görülmemiştir (Tablo II).

Tablo II: Primer tümörde COX-2 şiddet, yaygınlık, toplam skor ortalamaları, mikrodamar yoğunluğu ile prognostik parametrelerin karşılaştırılması

İki olgunun primer tümör ve metastazlarına ait örneklerde COX-2 ekspresyonu izlenmedi. Diğer iki olgunun primer tümörlerinde COX-2 pozitifk en, metastazlarına ait örneklerde COX-2 negatifdi. Bir olguda ise, hem primer tümör hem de metastaza ait örneklerde COX-2 ekspresyonu pozitifdi. MDY, iki olguda primer tümörde, diğer üç olguda metastaza ait örneklerde daha yüksek bulundu.

Discussion

Renal hücreli karsinom (RHK) böbreğin en sık görülen malign tümörüdür. 5 yıllık sağkalım oranı %30-60'tır[14]. RHK'lu hastalarda prognozun en önemli belirleyicileri evre ve nükleer derece olarak kabul edilmektedir[14]. Bununla birlikte pekçok hastada evre ve nükleer derece hastalığın seyrinin belirlenmesinde yetersiz kalmaktadır. Aynı nükleer derece ve evredeki hastalar farklı prognoza sahip olabilmektedirler. Bu nedenle tümörün davranışının belirlenmesi amacıyla ek faktörlere ihtiyaç vardır[14].

Karsinogenez, protoonkogen ve tümör süpresör genlerin komplike değişikliklerini içeren çok basamaklı bir süreçtir[28]. Poliansatüre yağ asitleri ve karsinogenez arasındaki ilişkiyi araştıran moleküler çalışmalar kanser önleyici tedaviler için yeni moleküler hedefler ortaya çıkarmışlardır. Poliansatüre yağ asitlerinin hayvan modellerinde tümör oluşumuna katkıda bulundukları ispatlanmıştır. Siklooksijenazlar (COX) ve lipooksijenazlar poliansatüre yağ asitlerini metabolize eden ve karsinogenezi etkileyen önemli bir enzim sınıfıdır[13].

Düzenli olarak aspirin ya da NSAİ kullanan insanlarda kolorektal kanser gibi bazı kanser tiplerinin sıklığında azalma gösterilmiştir[12,24]. Bu etkinin COX'ın aracılık ettiği prostaglandin biyosentezinin baskılanması yoluyla gerçekleştiği düşünülmektedir[28]. NSAİ'lar, ailesel adenomatöz polipozis'li hastalarda premalign kolorektal poliplerde gerilemeye ve bazı kemirgen deneylerinde karsinogenezde inhibisyona neden olurlar[29]. Bu tipte bilgiler, kanserli dokularda COX ekspresyonu araştırılmasına neden olmuştur.

Son yıllarda COX-2 ekspresyonunun meme, tiroid, prostat, pankreas, baş-boyun, özefagus, mide, mesane, kolon gibi organların kanserlerinde arttığı gösterilmiştir[17-20,22-24,30-33]. COX-2 aşırı ekspresyonu çeşitli kanserlerde kötü prognozla ilişkilidir[32,34].

COX-2 ekspresyonu ve insan RHK'ları arasındaki ilişkiyi ortaya koymak için yapılan çalışmalar az sayıdadır ve RHK ile COX-2 ekspresyonu arasındaki ilişki açık değildir. Cho ve ark.'nın çalışmasında COX-2 ekspresyonu, pT, nükleer derece ve metastaz ile ilişkisizdir ve COX-2 ekspresyonu BHRHK'da prognostik bir faktör değildir[5]. Yoshimura ve ark., ise çalışmalarında toplam ekspresyon skorunu, nükleer derecesi 1 olan tümörlerde nükleer derecesi 3 olan tümörlerden, erken evre pT1 tümörlerde ise diğerlerinden daha yüksek buldular[13]. Miyata ve ark., yaptıkları çalışmada COX-2 ekspresyonunu tümör çapı, metastaz, nükleer derece, artmış hücre proliferasyonu ve pozitif MMP-2 ekspresyonu ile ilişkili olarak buldular[6]. Mungan ve ark., çalışmalarında COX-2 ekspresyonunu, tümör evresi, çapı, nükleer derece ve inflamasyon varlığı ile ilişkili buldular. COX-2 ekspresyonunun invazyon, metastaz ya da sağkalım ile ilişkisi yoktu. RHK ve peritümöral inflame alanlardaki COX-2 immünreaktivitesi normal böbrek dokusundan daha fazla bulundu[35]. Ayrıca Mungan ve ark., çalışmalarında COX-2 ekspresyonunun renal intraepitelyal neoplazi (RIN) ve RHK'lu dokularda, normal ve pyelonefritik böbrek dokularından daha fazla olduğunu göstererek RIN gelişiminde ve RHK'a progresyonunda COX- 2'nin etkisi olduğunu ileri sürdüler[35]. Çalışmamızda 50 BHRHK olgusundan 36'sında (%72) orta ve kuvvetli COX- 2 ekspresyonu izlendi. COX-2 toplam ekspresyon skoru, şiddet skoru, boyanma yaygınlığı ile tüm klinikopatolojik parametreler arasında ilişki yoktu.

Cho ve ark.nın çalışması hariç tüm çalışmalar karma histolojik gruplarla yapılmıştır. Literatürde yer alan bulgularla olan uyumsuzluğumuz çalışmamızın homojen bir grupla yapılması, COX-2 ekspresyonunu değerlendirilirken kullanılan yöntemler arasındaki çeşitlilikler nedeni ile olabilir. Cho ve ark. çalışmasında COX-2 ekspresyonu sadece tümör çapı ile ilişkili bulunmuştur. Çalışmamızda zıt olarak böyle bir bulgu saptamadık. Bu sonucun iki çalışma arasındaki olgu sayısı ve çap dağılımındaki farklardan kaynaklanmış olabileceğini düşünüyoruz.

Malign tümör gelişimi ve metastazı yeni kan damarı gelişimine gereksinim duyar. Bu yüzden anjiogenezis malign tümörlerin yayılımı ve gelişiminde kritik rol oynar[16,36,37]. Anjiogenezin yoğunluğu birçok solid tümör için önemli bir prognostik faktördür ve MDY, evre ve sağkalım ile ilişkilidir[38,39]. RHK, bol neovaskülarizasyonla karakterizedir ve sıklıkla renal anjiografi sırasında saptanır[40]. Mikrodamar yoğunluğu ve sağkalım arasında ilişki olduğunu ortaya koyan ya da bunun aksini iddia eden çalışmalar nedeniyle, RHK'da hasta prognozunun tahmininde mikrodamar yoğunluğunun değeri tartışmalıdır[39]. Kırkali ve ark., yaptıkları çalışmada RHK'da anjiogenezi steroloji metodu ile değerlendirmişler ancak vasküler yüzey dansitesi ile mikrodamar sayısı ve sağkalım, evre ve nükleer derece arasında ilişki bulamamışlardır. Uyumsuz sonuçlarını farklı yöntem kullanımına ya da RHK'un diğer solid tümörlerden farklı mikrodamar yapısına sahip olmasına veya her iki faktöre birden bağlamışlardır[14].

COX-2 ile ilişkili kolorektal tümör gelişimi için çeşitli mekanizmalar tanımlanmıştır. Bunlardan birine göre anjiogenezin indüksiyonu, PGE2 üretimine bağlıdır[31]. COX-2 ve tümör anjiogenezi arasındaki bu ilişki, damarlanması zengin bir tümör olan RHK'da da araştırılmıştır. Miyata ve ark., yaptıkları çalışmada RHK'da COX-2 ekspresyonunun neovaskülarizasyonun düzenlenmesinde önemli role sahip olduğunu, MDY'nun büyük tümör çapı ve metastaz için bağımsız bir belirleyici olduğunu gösterdiler[6]. Ancak Hemmerlein ve ark., COX- 2 ekspresyonu ve MDY arasında ilişki bulamadılar[7]. Çalışmamızda COX-2 pozitifliği ile MDY arasında ilişki saptamadık. Ayrıca MDY ile evre, nükleer derece, tümör çapı ve metastaz arasında ilişki yoktu. Bu sonuç, Kırkali ve ark.'nın bulgularını destekler niteliktedir.

RHK için tedavi seçenekleri cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, hormonal tedavi, immünoterapi ve bunların kombinasyonudur. Cerrahi rezeksiyon, lokalize RHK tedavisi için bilinen en etkili tedavidir[1]. Radyoterapi ve kemoterapiye yanıt azdır[41]. Sistemik tedavi seçenekleri sınırlıdır ve standart olarak kabul görmüş hormonal tedavi ya da kemoterapi rejimi yoktur. İlerlemiş hastalığa sahip birçok hastaya sadece palyatif tedavi uygulanır. İnterferon, interlökin-2, “bacillus Calmette-Guerin” (BCG) aşısı gibi immünmodülatör ajanlar üzerinde çalışmalar yapılmaktadır[1]. RHK'da COX-2'nin ve VEGF gibi anjiogenez proteinlerinin aşırı ekspresyonu kanıtlandıktan sonra COX-2 ve anjiyogenez inhibitörlerinin mevcut tedavi yöntemlerine kombine edildiklerinde tedavi başarısının arttığını ileri süren araştırmalar vardır[41,42]. Tümör tedavisinde etkin ajanların tespiti için, bu ve benzeri çalışmaların faydalı olacağı ve devam etmesi gerektiği görüşündeyiz.

Reference

1) Sachdeva K, Makhoul I, Javeed M, Curti B: Renal Cell Carcinoma. Available from: http://www.emedicine.com/med/ topic2002.htm

2) Grignon DJ, Eble JN, Bonsib SM, Moch H: Clear Cell Renal Cell Carcinoma. In Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA (Eds): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and genetics of Tumours of the urinary system and male genital organs IARC Press 2004, 23-25

3) Pantuck AJ, Zeng G, Belldegrun AS, Figlin RA: Pathobiology, prognosis and targeted therapy for renal cell carcinoma: Exploiting the hypoxia-induced pathway. Clin Cancer Res 2003, 9:4641-4652 [ Özet ]

4) Okamoto T, Hara A, Hino O: Down-regulation of cyclooxygenase-2 expression but up-regulation of cyclooxygenase-1 in renal carcinomas of the Eker (TSC2 gene mutant) rat model. Cancer Sci 2003, 94:22-25 [ Özet ]

5) Cho DS, Joo HJ, Oh DK, Kang JH, Kim YS, Lee KB, Kim SJ: Cyclooxygenase-2 and p53 expression as prognostic indicators in conventional renal cell carcinoma. Yonsei Med J 2005, 46:133- 140 [ Özet ]

6) Miyata Y, Koga S, Kanda M, Nishikido M, Hayashi T, Kanetake H: Expression of cyclooxygenase-2 in renal cell carcinoma: Correlation with tumor cell proliferation, apopitosis, angiogenesis, expression of matrix metalloproteinase-2 and survival. Clin Cancer Res 2003, 9:1741-1749 [ Özet ]

7) Hemmerlein B, Galuschka L, Putzer N, Zischkau S, Heuser M: Comparative analysis of COX-2, vascular endothelial growth factor and microvessel density in human renal cell carcinomas. Histopathology 2004, 45:603-611 [ Özet ]

8) Gonzalez MG, Abdulkader İ, Boquete AV, Neo XM, Forteza J, Teijeiro JC: Cyclooxygenase-2 in normal, hyperplastic and neoplastic follicular cells of the human thyroid gland. Virchows Arch 2005, 447:12-17 [ Özet ]

9) Tuna B, Yorukoglu K, Gurel D, Mungan U, Kırkali Z: Significance of COX-2 expression in human renal cell carcinoma. Urology 2004, 64:1116-1120 [ Özet ]

10) Khan KNM, Stanfield KM, Trajkovic D, Knapp DW: Expression of cyclooxygenase-2 in canine renal cell carcinoma. Vet Pathol 2001, 38:116-119

11) Chen Q, Shinohara N, Abe T, Harabayashi T, Nonomura K: Impact of cyclooxygenase-2 gene expression in human renal cell carcinoma cell line. J Urol 2004, 172:2153-2157 [ Özet ]

12) Morgan G: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and the chemoprevention of colorectal and nonaspirin oesophageal cancers. Gut 1996, 38:646-648 [ Özet ]

13) Yoshimura R, Matsuyama M, Kawahito Y, Tsuchida K, Kuratsukuri K, Takemoto Y, Mitsuhashi M, Sano H, Nakatani T: Study of cyclooxygenase-2 in renal cell carcinoma. Int J Mol Med 2004, 13:229-233 [ Özet ]

14) Kirkali Z, Yorukoglu K, Ozkara E, Kazimoglu H, Mungan U: Proliferative activity, angiogenesis and nuclear morphometry in renal cell carcinoma. Int J Urol 2001, 8:697-703 [ Özet ]

15) Elpek GÖ, Gelen T, Aksoy NH, Karpuzoğlu T, Keleş N: Microvessel count proliferating cell nuclear antigen and Ki-67 indices in gastric adenocarcinoma. Pathol Oncol Res 2000, 6:59- 64 [ Özet ]

16) Tenderenda M, Rutkowski P, Kupnicka DJ, Kubiak R: Expression of CD34 in gastric cancer and its correlation with histology, stage, proliferation activity, p53 expression and apoptotic index. Pathol Oncol Res 2001, 7:129-134 [ Özet ]

17) Kömhoff M, Guan Y, Shappell HW, Davis L, Jack G, Shyr Y, Koch MO, Shappell SB, Breyer MD: Enhanced expression of cyclooxygenase-2 in high grade human transitional cell bladder carcinomas. Am J Pathol 2000, 157:29-35 [ Özet ]

18) Sun WH, Yu Q, Shen H, Ou XL, Cao DZ, Yu T, Qian C, Zhu F, Sun YL, Fu XL, Su H: Roles of Helicobacter pylori infection and cyclooxygenase-2 expression in gastric carcinogenesis. World J Gastroenterol 2004, 10:2809-2813 [ Özet ]

19) Chan G, Boyle JO, Yang EK, Zhang F, Sacks PG, Shah JP,Edelstein D, Soslow RA, Koki AT, Woerner BM, Masferrer JL, Dannenberg AJ: Cyclooxygenase-2 expression is upregulated in squamous cell carcinoma of the head and the neck. Cancer Res 1999, 59:991-994 [ Özet ]

20) Half E, Tang XM, Gwyn K, Sahin A, Wathen K, Sinicrope FA: Cyclooxygenase-2 expression in human breast cancers and adjacent ductal carcinoma in situ. Cancer Res 2002, 62:1676- 1681 [ Özet ]

21) Mohammed SI, Knapp DW, Bostwick DG, Foster RS, Khan KN, Masferrer JL, Woerner BM, Snyder PW, Koki AT: Expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human invasive transitional cell carcinoma (TCC) of the urinary bladder. Cancer Res 1999, 59:5647-5650 [ Özet ]

22) Shamma A, Yamamoto H, Doki Y, Okami J, Kondo M, Fujiwara Y, Yano M, Inoue M, Matsuura N, Shiozaki H, Monden M. Upregulation of Cyclooxygenase-2 squamous carcinogenesis of the esophagus. Clin Cancer Res 2000; 6:1229-1238 [ Özet ]

23) Tucker ON, Dannenberg AJ, Yang EK, Zhang F, Teng L, Daly JM, Soslow RA, Masferrer JL, Woerner BM, Koki AT, Fahey TJ: Cyclooxygenase-2 expression is up-regulated in human pancreatic cancer. Cancer Res 1999, 59:987-990 [ Özet ]

24) Hussain T, Gupta S, Mukhtar H: Cyclooxygenase-2 and prostate carcinogenesis. Cancer Lett 2003, 191:125-135 [ Özet ]

25) Uefuji K, Ichikura T, Mochizuki H: Cyclooxygenase-2 expression is related to prostaglandin biosynthesis and angiogenesis in human gastric cancer. Clin Cancer Res 2000, 6:135-138 [ Özet ]

26) Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz A, Balch CM, Haller DG, Morrow M. (Eds): American Joint Committee on Cancer: Kidney, In AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed., New York, Springer, 2002, 323-328

27) Fuhrmann SA, Lasky LC, Limas CL: Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982, 6:655-663 [ Özet ]

28) Chen Q, Shinohara N, Abe T, Watanabe T, Nonomura K, Koyanagi T: Significance of COX-2 expression in human renal cell carcinoma cell lines. Int J Cancer 2004, 108:825-832 [ Özet ]

29) Hashimoto Y, Kondo Y, Kimura G, Matsuzawa I, Sato S, Ishizaki M, Imura N, Akimoto M, Hara S: Cyclooxygenase-2 expression and relationship to tumour progression in human renal cell carcinoma. Histopathology 2004, 44:353-359 [ Özet ]

30) Ristimaki A, Nieminen O, Saukkonen K, Hotakainen K, Nordling S, Haglund C: Expression of cyclooxygenase-2 in human transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Am J Pathol 2001, 158:849-853 [ Özet ]

31) Wendum D, Masliah J, Trugnan G, Flejou JF: Cyclooxygenase- 2 and its role in colorectal cancer development. Virchows Arch 2004, 445:327-333 [ Özet ]

32) Chang SH, Liu CH, Conway R, Han DK, Nithipatikom K, Trifan OC, Lane TF, Hla T: Role of prostaglandin E2-dependent angiogenic switch in cyclooxygenase 2-induced breast cancer progression. PNAS 2004, 101:591-596 [ Özet ]

33) Nithipatikom K, Isbell Ma, Lindholm PF, Balla AK, Kaul S, Campell WB: Requirement of cyclooxygenase-2 expression and prostaglandins for human prostate cancer cell invasion. Clin Exp Metastasis 2002, 19:593-601 [ Özet ]

34) Siironen P, Ristimaki A, Nordling S, Louhimo J, Haapiainen R, Haglund C: Expression of COX-2 is increased with age in papillary thyroid cancer. Histopathology 2004, 44:490-497 [ Özet ]

35) Mungan MU, Gurel D, Canda AE, Tuna B, Yorukoglu K, Kirkali Z: Expression of COX-2 in normal and pyelonephritic kidney, renal intraepithelial neoplasia, and renal cell carcinoma. Eur Urol 2006, 50:92-97 [ Özet ]

36) Lu H, Lin C, Zheng Z, Li S, Guo S, Zhang X, Fu M, Liang X, Wu M: Angiogenesis inhibitor Z24 induces endothelial cell apopitosis and suppresses tumor growth and metastasis. J Pharmacol Sci 2005, 97:533-540 [ Özet ]

37) Zheng S, Han MY, Xiao ZX, Peng JP, Dong Q: Clinical significance of vascular endothelial growth factor expression and neovascularization in colorectal carcinoma. World J Gastroenterol 2003, 9:1227-1230 [ Özet ]

38) Zhi YH, Liu RS, Song MM, Tian Y, Long J, Tu W, Guo RX: Cyclooxygenase-2 promotes angiogenesis by increasing vascular endothelial growth factor and predicts prognosis in gallbladder carcinoma. World J Gastroenterol 2005, 11:3724-3728 [ Özet ]

39) Sabo E, Boltenko A, Sova Y, Stein A, Kleinhaus S, Resnick MB: Microscopic analysis and significance of vascular architectural complexity in renal cell carcinoma. Clin Cancer Res 2001, 7:533- 537 [ Özet ]

40) Song KH, Song J, Jeong GB, Kim JM, Jung SH, Song J: Vascular endothelial growth factor – its relation to neovascularization and their significance as prognostic factors in renal cell carcinoma. Yonsei Med J 2001, 42:539-546 [ Özet ]

41) Matsuyama M, Yoshimura R. Relationship between arachidonic acid pathway and human renal cell carcinoma. Onco Targets and Therapy 2008, 1:41-48

42) Yang JC, Haworth L, Sherry RM, Hwu P, Schwartzentruber DJ, Topalian SL: A randomized trial of bevacizumab, an anti– vascular endothelial growth factor antibody, for metastatic renal cancer. N Engl J Med 2003, 349:427-434 [ Özet ]